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关于印发《尉犁县建档立卡贫困人口医疗保障管理实施细则》的通知

来源:作者:发布日期:2018年09月03日17:09点击数:

县乡镇扶贫开发领导小组、各县扶贫开发领导小组成员单位:

《尉犁县建档立卡贫困人口医疗保障管理实施细则》已经县扶贫开发领导小组同意,现印发你们,请认真贯彻执行。

尉犁县扶贫开发领导小组

2018年9月2日

尉犁县建档立卡贫困人口医疗保障

管理实施细则

第一条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大精神,贯彻落实党中央治疆方略特别是社会稳定和长治久安总目标,贯彻落实健康中国战略,打好精准脱贫攻坚战,积极开展健康扶贫工程,确保扶贫脱贫措施精准落地。

第二条 根据自治州《关于印发<自治州实施健康扶贫工程实施方案>的通知》(巴政办发〔2017〕79号)和自治州建档立卡贫困人口医疗保障相关政策文件精神,结合尉犁实际,制定尉犁县建档立卡贫困人口医疗保障管理实施细则(以下简称《实施细则》)。

第三条 建档立卡贫困人口是指全县经扶贫部门认定的贫困人口,不含脱贫不享受政策人员,并持有县扶贫部门开具证明。

第四条 医疗保障定点医疗机构,凡是县域内医保定点医疗机构均可纳入医疗保障定点医疗机构,包括县人民医院、妇幼保健院、乡镇卫生院。

进一步加强乡镇卫生院和村卫生室标准化建设,确保每个乡镇有一所标准化乡镇卫生院,每个行政村有一所标准化村卫生室,尤其是服务能力达到标准化建设。

第五条 建档立卡贫困人口医疗保障范围基于城乡居民基本医疗保险政策,保障费用为符合城乡居民基本医疗保险政策规定的合规费用,即医保目录内的医药费用。

第六条 建档立卡贫困人口在县乡两级定点医疗机构门诊就诊,按照城乡基本医疗保险政策规定执行。符合住院指征在县域内定点医疗机构住院治疗,不缴纳住院押金,直接办理入住手续,在医院管理系统和结算票据上显示住院押金为零。

第七条 住院医疗保障报销流程,按照基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险、民政医疗救助和县财政按比例保障等流程报销。

建档立卡贫困人口在乡镇卫生院住院治疗按照城乡居民医保报销政策、商业保险和民政救助政策执行。

在县域内各医疗机构住院治疗个人自付部分(医保目录内)由县财政按40%给予补助。

对食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病、儿童先天性心脏病以及今年新增的大病在县域内定点医疗机构住院费用通过基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险、医疗救助政策执行后剩余部分由县财政按90%给予补助。

第八条 病人就诊流程,根据分级诊疗制度管理规定,按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则,常见病、多发病患者首先由签约家庭医生首诊,无法处置的由签约家庭医生服务团队医生开转诊单到乡镇卫生院就诊,如果超出乡镇卫生院服务能力的疾病,由乡镇卫生院开转诊单到县级医疗机构救治,尉犁镇辖区贫困人口无需开转诊单可直接到县医院救治。

对外出探亲、务工人员因病住院者,其家属或其他亲人持医院疾病证明书找签约家庭医生服务团队医生开转诊单到乡镇卫生院确认盖章后享受县财政医疗保障政策,其他转诊手续按医保政策执行。

急危重症病人或特殊情况的建档立卡贫困人口,如果超出乡镇卫生院服务能力的疾病,由乡镇卫生院开转诊单到县级定点医疗机构救治,可与县急救中心120联系,按照急救处理流程紧急救治,不受逐级转诊疗流程限制。

对不按转诊疗流程就诊的病人,不享受县财政资金保障补助。

第九条 建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院治疗,要严格落实“一站式”结算服务,全面落实基于城乡居民基本医疗保险信息化管理系统的“一站式”结算管理系统建设。对县域外转诊病人按照城乡居民基本医疗保险政策执行,可探索实施“一站式”结算服务。

第十条 建档立卡贫困人口不予报销和补助的范围,参照城乡居民基本医疗政策规定范围执行。

第十一条 社保、民政、财政和商业保险机构等部门要在规定时间内给定点医疗机构结算支付医疗费用,不得拖欠医疗费用,保证建档立卡贫困人口医疗保障惠民政策健康可持续运行。

第十二条 医疗机构在接诊时要严格把关,务必做到病人、身份证、信息系统数据(全国扶贫开发信息系统、医保信息系统)和县扶贫部门开具证明完全统一。同时,将建档立卡贫困人口住院信息按照一人一册分类归档,便于管理、查询。

第十三条 县扶贫部门开具的建档立卡贫困人口证明仅限于本人使用,一经发现借于他人使用者,医疗机构不予报销和补助,并将人员信息提交给县人社和扶贫等部门,当年不再享受县财政医疗保障补助政策。

第十四条 根据自治州《关于印发自治州健康扶贫工程 “三个一批”行动计划实施方案的通知》(巴卫办发〔2017〕445号)文件要求,严格按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的要求,组织对患有大病和长期慢性病的贫困人口实行分类分批救治,将健康扶贫落实到人、精准到病,推动健康扶贫工程深入实施。

第十五条 县社保、民政、商业保险机构等部门按月汇总建档立卡贫困人口县外住院费用补助信息,包括姓名、详细住址、身份证号、联系电话、出院诊断、医疗总费用、补助费用等,报县卫生计生行政部门按乡镇分别归案管理,对符合大病和重病规定的次月录入全国健康扶贫动态管理系统,同时及时反馈给贫困人口并装入精准扶贫袋或张贴在显著位置。

在县内住院信息,由县卫生计生委统一安排,将贫困人口住院信息每月按乡镇反馈到乡镇卫生院归案,对符合大病和重病规定的录入全国健康扶贫动态管理系统,同时及时反馈给贫困人口并装入精准扶贫袋或张贴在家中显著位置。

第十六条 县卫生计生部门、扶贫部门、人社部门、民政部门、财政部门、商业保险部门和医疗机构等部门要严格按照各自工作职责,认真落实建档立卡贫困人口医疗保障工作。

卫生计生部门:按照自治区、自治州、县健康扶贫工程实施方案和相关政策要求,统筹协调相关部门,组织实施健康扶贫工程和医疗保障工作,全面落实建档立卡贫困人口医疗保健工作,防止因病致贫、因病返贫现象发生。

扶贫部门:将建档立卡贫困人口详细信息及时提供给卫生计生行政部门,由卫生计生行政部门分发到各级定点医疗机构。

人社(社保)部门:一是按照城乡居民基本医疗保险政策规定,确保所有建档立卡贫困人口享受医保报销政策。二是在医保信息管理系统中标明建档立卡贫困人口身份,便于医疗机构精准识别。三是按月将建档立卡贫困人口县内和县外住院报销信息反馈给卫生计生行政部门,确保信息畅通。四是进一步完善建档立卡贫困人口基于城乡居民基本医疗保险信息化管理系统,将各部门结算方案纳入信息化管理系统实现一站式结算服务。

民政部门:一是解决所有建档立卡贫困人口中社会兜底保障对象的基本医疗保险个人缴费部分,给予全额资助参保。二是对符合救助条件的建档立卡贫困人口按照民政救助政策规定给予医疗救助。三是对建档立卡贫困人口中纳入社会兜底保障的低保对象,按城乡低保对象的医疗救助待遇实行“一站式”结算医疗保障。四是按季度将建档立卡贫困人口中社会兜底保障对象在县内和县外住院报销信息反馈给卫生计生行政部门,确保信息畅通。

财政部门:按月将建档立卡贫困人口县内就诊财政补助资金及时划拨给定点医疗机构,并将补助拨款信息反馈给卫生计生行政部门,确保信息畅通。

商业保险部门:要按照一站式结算服务要求,在信息系统不能实现出院病人一站式结算服务的定点医疗机构,要在安排人员按照结算流程和赔偿标准完成出院病人一站式结算服务,并按月将医院垫付资金拨付给医疗机构。

医疗机构:一是全县各医保定点医疗机构不折不扣地落实建档立卡贫困人口住院患者“先诊疗后付费”和“一站式结算”服务,患者在出院时,只缴纳个人应承担的费用,其余费用由医疗机构先行垫付。二是定点医疗机构要做到导医标识、服务窗口标识(“贫困患者结算窗口”、“贫困患者优先”、“健康扶贫绿色通道”、“扶贫病房”等标识)醒目,在就诊大厅张贴“先诊疗后付费”就诊流程图、政策制度,让农村贫困患者对整个就诊流程一目了然,便捷服务贫困患者,引导患者正确就诊。三是对县内无法救治需要转诊的病人,县级医院办理转诊手续时要确认建档立卡贫困人口身份信息并注明其身份,保证在自治州级定点医疗机构能够享受先诊疗后付费和一站式结算等相关优惠政策。

第十七条 各医疗机构要将建档立卡贫困人口签约式服务的协议书、随访记录、体检档案、签约医生信息、年内每月就诊发生医疗费用、享受医疗保障补助费用和其他补助费用公示在贫困户家中显著位置或在家中建立专档妥善保管,让贫困人口知晓医疗惠民保障政策。

第十八条 卫生计生、社保、民政、财政和商业保险机构要加大对医疗机构监管,规范医疗机构诊疗行为,防止不合理检查、不合理诊疗、不合理用药和不合理收费等现象发生。严禁医疗机构挂床行为发生。

第十九条 对建档立卡贫困人口与医疗机构串通骗取补助资金的,一经发现要追回补助资金,取消建档立卡贫困人口享受县财政医疗保障政策,追究医疗机构和相关责任人法律责任,情节严重者直接移交司法部门。

第二十条 各部门要加强对建档立卡贫困人口医疗保障管理实施细则及健康扶贫有关政策的宣传、学习,采取通俗易懂、喜闻乐见的方式,加强政策宣传和政策引导,强化各族群众感党恩的教育工作;医务人员自身要加强政策学习、服务能力和水平的提高,切实做好全县建档立卡贫困人口医疗保障和救治服务工作。

第二十一条 各定点医疗机构在执行过程中,严格按照自治州、县扶贫办关于健康扶贫政策要求实施,加强与民政、财政、社保、商保等部门之间的协调沟通,在执行过程中遇到新情况、新问题,要及时向县卫生计生部门报告有关情况,确保建档立卡贫困人口医疗保障管理工作全面顺利实施。

第二十二条 《关于印发自治州建档立卡贫困人口医疗救助保障工作实施方案的通知》(巴扶贫领办字〔2017〕3号)和《关于印发进一步完善建档立卡贫困人口医疗救助保障工作实施方案的补充通知》(巴扶贫领办字〔2017〕16号)文件内容与本《实施细则》有冲突的,均以本《实施细则》内容为准,本细则自9月1日起开始实施。

第二十三条 本实施细则在实施过程中可根据实际情况进行补充。

附:1、建档立卡贫困人口基本医疗保险报销政策(人社局提供)

2、建档立卡贫困人口医疗救助政策(民政局提供)

3、建档立卡贫困人口商业保险赔付政策(保险公司提供)

4、尉犁县《建档立卡贫困人员》乡镇卫生院转县级定点医疗机构转诊单(卫计委提供)

注:本细则由尉犁县卫计委负责解释。

附件1:

建档立卡贫困人口基本医疗保险报销政策

(人社局提供)

一、门诊

(一)普通门诊就诊:

门诊就医发生符合规定的医疗费用,村级定点医疗机构的单次门诊最高支付限额为25元;统筹支付比例为95%;乡镇、社区定点医疗机构的单次门诊最高支付限额为35元;统筹支付比例为85%;县(市)级、州二级定点医疗机构单次门诊最高支付限额为40元;统筹支付比例为65%;州三级定医疗机构单次门诊最高支付限额为45元;统筹基金支付比例为45%。普通门诊实行三日量控制,年度内统筹基金最高支付限额为500元(单次门诊最高支付限额含一般诊疗费)。

(二)慢性病门诊:

慢性病门诊病种为16种:糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑血管意外后遗症、肺心病、肝硬化、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、血友病、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病。

一级定点医疗机构(街道社区服务中心、站)不设置起付线,不收起付钱,统筹基金支付比例为90%;县(市)级、州二级定点医疗机构不收起付钱,统筹基金支付比例为65%;州三级定点医疗机构统筹基金支付比例为45%,不收起付钱。脑血管意外后遗症、肺心病、类风湿关节炎、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病九种门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为1920元,月限额为160元;糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、肝硬化、风湿性心脏病、冠心病、精神病、血友病七种门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为3000元,月限额为250元。限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。门诊带药量注射剂不得超过二周,口服药不得超过一个月。

(三)大病门诊:

大病门诊病种分为4种:各类恶性肿瘤(白血病)、肾功能衰竭(透析)、器官移植后的抗排异治疗、苯丙酮尿症。

门诊大病不设置起付线,发生符合规定的医疗费用,按照基本医疗保险最高支付限额执行,统筹支付比例为70%,限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。

对克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种,先由专项资金予以补助,之后再由城乡居民医疗保险资金予以支付。

二、住院

(一)普通住院报销:

不收取起付钱、取消单次住院封顶线,在乡镇卫生院正常住院报销比例为95%、县定点医院85%、州二级医院65%、州三级医院65%、自治区级及疆外定点医院55%。

(二)特殊重大疾病住院报销:

22类64种特殊重大疾病按病种限额费用标准结算,统筹支付比例为70%,重大疾病报销不设起付线,该类病种按城乡居民基本医疗保险规定支付后,剩余30%个人负担的合规医疗费,符合城乡居民大病保险的由城乡居民大病保险按规定给予赔付,属于民政救助对象的由民政部门给予救助。

附件2:

建档立卡贫困人口医疗救助政策

(民政局提供)

一、资助参保。

所有建档立卡贫困人口中的社会兜底保障对象,基本医疗保险个人缴费部分由民政医疗救助资金支付,给予全额资助参保;建档立卡贫困人口(不含建档立卡贫困户中低保对象)民政部门给予定额资助,具体定额资助办法由县级人民政府确定,剩余个人缴费部分由各县财政承担。

二、门诊救助。

对因慢性病需要长期服药、重特大疾病(23类)和四类门诊大病(各类恶性肿瘤、白血病放、化疗;肾功能衰竭门诊透析;各类脏器移植术后抗排斥药物治疗;苯丙酮尿症)需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的社会兜底保障对象,经其他医疗保障报销后,自付部分给予门诊救助,年度限额为2000元。

三、住院救助。

凡建档立卡贫困人口中纳入社会兜底保障的低保对象,按城乡低保对象的医疗救助待遇实行“一站式”医疗保障。经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助(年度累计救助限额标准为30000元),剩余资金由县财政给予相应保障。

附件3:

建档立卡贫困人口商业保险赔付政策

一、中国人寿保险公司提供

(一)大病补充医疗保险赔付

农牧民个人承担的可补偿医疗费用单次1.3万元至2.3万元(含)的部分,由新农合大病补充医疗保险按50%的比例予以补偿;单次2.3万元至3.3万元(含)的部分,按65%的比例予以补偿;单次 3.3万元至4.3万元(含)的部分,按75%的比例予以补偿;单次4.3万元以上的部分,按85%的比例予以补偿,上不封顶。

(二)商业补充医疗保险赔付

1、身故保险20000元

承担因意外伤害身故和保单生效30天之后因疾病身故(连续投保无30天等待期)的赔偿责任。

2、基本补充医疗保险10000元

因住院或特定门诊治疗发生的医疗费用在基本医保或其他保险机构报销后不为零的个人自付费用,在扣除基本医保不合规费用后按照60%给予赔付,保单年度累计赔付限额10000元/人。

3、大病补充医疗保险100000元

自付合规费用分段情况 报销比例
≤各地现行的大病补充医疗起付线 0%
超出起付线部分≤1万元 40%
超出起付线部分在(1万元-2万元) 45%
超出起付线部分在(2万元-3万元) 50%
超出起付线部分在(3万元-4万元) 55%
超出起付线部分在(4万元-5万元) 60%
超出起付线部分在(5万元-6万元) 65%
超出起付线部分在6万以上 70%

建档立卡贫困人口因意外伤害或疾病住院发生的医疗费用在基本医保、大病保险等其他保险机构报销后不为零的个人自付费用,在扣除基本医保和大病保险不合规费用后按照一定比例给予赔付(例:大病自付合规费用为10万,理赔计算1万×40%+1万×45%+1万×50%+1万×55%+1万×60%+1万×65%+4万×70%=5.95万),保单年度累计赔付限额100000元/人。

二、人保财险巴州分公司提供

(一)保险责任:承担建档立卡贫困人口因疾病住院医疗所发生的合规医疗费用,通过现行的基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策报销后,剩余自付部分由保险公司报销95%,年度保额不封顶。

公式:补偿费用=(合规医疗费用-基本医保报销金额-大病补充医疗-其他商业保险补充)*报销比例95%

(二)表格列示如下:

项目 名称 保险责任 年度 保额 每人 保费 报销比例
补充 医疗 保险 承担被保险人因疾病住院,在基本医保、大病保险及医疗救助报销后个人自付的政策范围内合规费用。 无限额 185元 95%

(三)举例说明:某建档立卡贫困人员,在定点医院发生的医疗费用在基本医保、大病保险及医疗救助后自付费用为10万元,则赔付金额为10万×95%=9.5万元,保单年度无赔付限额。

附件4:

尉犁县《建档立卡贫困人员》乡镇卫生院转县级定点医疗机构转诊单

存 根

患者姓名 性别( 男、女 )年龄 岁 档案编号

身份证号

家庭住址 联系电话

于 年 月 日因病情需要,转入 单位

科室 。

转诊医生(签字):

院长(签字): 年 月 日

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尉犁县《建档立卡贫困人员》乡镇卫生院转县级定点医疗机构转诊单(机构名称): 档案编号

现有患者 性别( 男 女 ) 年龄 岁

身份证号 联系电话 因病情需要,需转入贵单位进行住院治疗,请予以接诊。

初步印象:

主要现病史(转出原因):

主要既往史:

治疗经过转诊医生(签字):

院长(签字):

机构名称(盖章): 年 月 日

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填表说明:1.本表供参加城乡居民医疗保险双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。

2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过:经治医生对患者实施的=主要诊治

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