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城乡居民医疗保险新政策解读-----致城乡居民的一封信

来源:县社保局作者:发布日期:2017年12月05日点击数:

广大的城乡居民朋友:  

您好! 201811日起原农村合作医疗与城镇居民医疗保险整合为“城乡居民基本医疗保险”,整合后您是不是在想,到医院看病如何报销?到外地就医怎么报销,到哪里报销?有慢性病能不能报销?新生儿能不能报销?生小孩能不能报销 .. 这一系列的问题城乡居民基本医疗保险都会为您解决,城乡居民基本医疗保险能管您的小病、慢性病、大病、重大疾病、生孩子等费用,下面我们来一一告知您。  

管小病: 在门诊看病村级别医疗机构报销90%,单次限额25元;乡镇、社区医疗机构报销80%,单次限额35元;一年最高限额500元。  

管慢性病: 自治州城乡居民门诊慢性病病种有原来的13种慢性病增加到现在的16种。城乡居民门诊慢性病起付线标准一年内只收取一次。实行按年、月限额管理。脑血管意外后遗症、肺心病、类风湿性关节炎、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病九种慢性病病种年限额1920元,月限额160元;精神病、血友病、冠心病、肝硬化、风湿性心脏病、糖尿病(II型)、高血压(2期及以上)七种慢性病病种年限额3000元,月限额250元。限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。门诊带药量注射剂不得超过二周,口服药不得超过一个月。  

门诊慢性病报销比例:一级(卫生院、街道社区服务中心、站)不设起付线,报销比例90%;县市级、州二级起付线100元,报销比例60%;州三级起付线200元,报销比例40%  

对克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种,先由专项资金补助后,再由城乡居民医疗保险报销。  

管门诊大病: 自治州城乡居民门诊大病病种有4种:各类恶性肿瘤(白血病)、肾功能衰竭(透析)、器官移植后的抗排异治疗、苯丙酮尿症。这些患有特殊疾病的参保居民在门诊发生符合规定的医疗费用在门诊就可以报销,不用反复住院了,且门诊治疗不设起付线,在门诊发生符合规定医疗费用报销70%,限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。极大的减轻了这类参保人员的负担。  

支付标准计算公示:城乡居民基本医疗保险统筹基金支付额=(单次门诊总医疗费用-自费医疗费)×报销比例。  

案例:黄某,因患有肾功能衰竭需要长期透析,前期已经办理了《巴州城乡居民基本医疗保险慢性病门诊治疗证》,2018513日至21日在某医院门诊透析治疗,总费用2301.45元,(其中:自费223.19元),实际报销1454.78元,个人支付846.67.  

管重大疾病: 2264种特殊重大疾病报销不设起付线,报销比例70%,剩余30%个人负担合规医疗费,符合城乡居民大病保险的由居民大病保险按规定给予再次赔付,属于民政救助对象的由民政部门给以救助。  

城乡居民大病保险为城乡居民住院发生的医疗费用由城乡居民医保保险按政策报销后,个人负担合规医疗费用累计超过大病起付线标准的按照城乡居民大病保险待遇支付。起付线标准1.5万元,报销比例:1.5万元-5万元(含5万元)报销60%5万元-8万元(含8万元)报销65%8万元-12万元(含12万元)报销75%12万元以上报销80%,上不封顶。精准扶贫对象(建档立卡扶贫对象)大病起付线为5000元,分段报销比例在原有基层上提高5%  

管住院报销: 报销比例:乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)起付线标准100元,报销比例90%;县市级定点医院起付线标准260元,报销比例80%;州二级定点医院起付线标准400,报销比例60%;州三级定点医院起付线标准500元,报销比例60%;自治区级及疆外定点医院起付标准600元,报销比例50%。基本医疗保险最高支付限额10万元。  

民政救助对象:在县市级以下定点医疗机构住院起付线由民政部门全额支付,报销比例同同级医疗机构。  

精准扶贫对象(建档立卡扶贫对象)在县市级及以下定点医疗机构住院,报销比例在正常基础上提高5%  

城乡居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算,在一个自然年度内的累计额,即: 11日 至1231日(以入院时间为准)。基本医疗保险最高支付限额为10万元。  

支付标准计算公示:城乡居民基本医疗保险统筹基金支付额=(单次住院总费用-自费-起付线标准)×报销比例。  

案例:王某, 201815日至16日因冠心病在县级医院住院治疗,总费用5246.58元,(其中:自费费用285.21元),起付标准260元,实际报销3761.1元,个人支付1485.48元。  

管生孩子报销: 符合国家计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民,因生育分娩在定点医疗机构住院发生的生育费用由城乡居民医疗保险基金支付。支付范围:顺产报销300元、剖宫产报销1200元,孕产妇因重症并发症救治发生的政策范围内住院费用按照医疗机构相应等级的报销比例给以报销,在定点医疗机构直接结算。符合农村孕产妇住院分娩专项资金补助规定的,再享受住院分娩专项资金补助。  

管新生儿报销: 新生儿自出生之日起六个月内,家人为其办理了参保缴费手续后,可享受居民医疗保险待遇,期限为自出生之日起至缴费当年123124时。新生儿报销比例同住院报销。  

重要提示:自201811日起,因州、县市定点医疗机构医疗技术水平、诊断治疗设备限制无法确诊或治疗的(危重患者),需医疗机构按照逐级转诊的原则出具转诊意见,未按规定办理转诊转院手续(危急重症患者除外),报销比例下降20%  

  温馨提示:  

1 、城乡居民医疗保险每年91日至 1220日 为下一年参保缴费期,为不影响您享受城乡居民医疗保险待遇,请及时缴纳社保费。  

2 、新生儿出生后为不影响医疗费用报销请家长及时办理落户和医保参保手续。  

3 、参保居民在定点医疗机构就诊时请主动提供社会保障卡和有效证件,如因您未及时给所就诊医院提供社会保障卡致使医疗费未在医院即时结算,其本次医疗费用无法报销。

 

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