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关于印发尉犁县农牧区住院患者“先诊疗后付费 一站式结算”工作实施方案的通知

各乡镇人民政府,县直各委、办、局,人民团体,企事业单位,垂直管理单位:

《尉犁县农牧区住院患者“先诊疗后付费 一站式结算”工作实施方案》已经县人民政府研究同意,现印发你们,请认真遵照执行。

 

尉犁县人民政府办公室

2018年9月4日

 

尉犁县农牧区住院患者“先诊疗后付费 一站式结算”

工作实施方案

 

为认真贯彻落实自治区人民政府《关于改进完善全区新时期医疗卫生有关工作的实施意见》(新政办发〔2018〕62号)、《关于贯彻落实新政办发〔2018〕62号文件进一步推进“先诊疗后付费”和远程医疗服务管理工作的通知》(新卫医发〔2018〕50号)精神,结合自治州公立医院改革推进组《关于印发农牧区住院患者“先诊疗后付费,一站式结算”工作实施方案的通知》(巴卫办发〔2018〕290号)、尉犁县人民政府《关于印发尉犁县改进完善新时期医疗卫生有关工作电视电话会议重点工作任务责任分解方案的通知》(尉政办发〔2018〕59号)有关要求,为进一步优化医疗费用结算服务模式,切实减轻农牧区患者就医住院垫资压力和费用负担,解决群众“看病难、看病贵”问题,结合我县实际,制定本实施方案。

一、工作意义

坚决贯彻落实自治区、自治州关于医改工作的系列决策部署,将其作为推进健康尉犁建设,促进全面建设小康社会的重要工作来抓。改进完善新时期医疗卫生有关工作,特别是改进完善“先诊疗后付费,一站式结算”有利于维护和保障各族人民群众的身体健康,为推进健康尉犁建设和维护社会稳定和长治久安提供重要基础保障。全县各相关部门和各级各类医疗机构要站在全局高度,进一步认真学习上级关于“先诊疗后付费,一站式结算”相关文件精神,深刻领会有关工作的重要性、紧迫性,切实把思想和行动统一到自治区、自治州和县委的系列决策部署上,增强政治责任感和历史使命感,全力做好“先诊疗后付费,一站式结算”工作,使改革成果更好地惠及各族群众。

二、工作目标

全面启动实施农牧区群众住院“先诊疗后付费,一站式结算”服务模式,切实减轻群众住院垫资压力和费用负担,开通生命“绿色通道”,最大程度方便群众就医,确保患者得到及时、安全、规范、有效的治疗。到2018年底,力争实现县域全覆盖。

三、组织领导

为确保此项工作顺利开展,成立尉犁县“先诊疗后付费,一站式结算”服务模式工作领导小组,组成人员如下:

组  长:

朱新峰              

县委常委、组织部部长

副组长:

古丽娜·阿不来提

副县长

成  员:

巴吾东·司马义

尉犁镇镇长

 

陈  芳

团结镇党委书记

 

玉山江·吾布力哈斯木

兴平镇镇长

 

热合曼·海力力

塔里木乡乡长人选

 

琪曼古丽·阿不力米提

古勒巴格乡乡长

 

朱  仁

阿克苏普乡党委书记

 

艾尼玩·阿不来提

墩阔坦乡乡长

 

艾斯凯尔·亚森

喀尔曲尕乡乡长

 

李含峰

县发展和改革委员会主任

 

高  黎

县公安局党委委员

 

依力哈木·吾买尔

县民政局局长

 

杨杰辉

县司法局局长

 

简钟岚

县财政局局长

 

李  君

县人力资源和社会保障局局长

 

张晓冬

县农业局局长

 

李文林

县卫生和计划生育委员会主任

 

姜  勇

中国人民银行尉犁支行行长

 

王  军

中国工商银行尉犁支行行长

 

李登军

中国农业银行尉犁支行行长

 

贾继东

邮政储蓄银行尉犁分公司总经理

 

胡  震

尉犁农村商业银行董事长

 

卢红英

中国人寿尉犁支公司经理

 

卫志勇

中国财保尉犁支公司经理

领导小组下设办公室,办公室设在县卫计委,办公室主任由李文林同志兼任,副主任由县人社局李君同志兼任。办公室负责协调日常工作。

四、实施范围

(一)实施对象

已经参加自治区范围内的城乡居民基本医疗保险(不含自由职业者参加医疗保险),且在县域范围内定点医疗机构需住院诊疗的农村户籍人员(含农村低保对象、孤儿、特困供养救助对象等)以及县域范围内城市三无人员和低保人员,免收住院押金,实行“先诊疗后付费、一站式结算”服务制度。此外,对于城镇职工和城镇居民首次住院押金,按照县级医院不超过1000元、基层乡镇卫生院不超过500元标准执行。

不予享受住院“先诊疗后付费”的情形如下:

1﹒未参加自治区范围城乡居民基本医疗保险的患者。

2﹒未在定点医疗机构住院诊疗的患者。

3﹒涉及违法犯罪行为(包括寻衅滋事打架、斗殴、吸毒、服毒、无证驾驶、驾驶无牌无证车辆、酒后驾驶等)所产生的住院医疗费用。

4﹒自残、自杀未遂所产生的住院医疗费用。

5﹒人流和引产(有医学需要和政策规定的除外),以及因交通事故、工伤事故、医疗事故等应由第三方所负责的医疗费用。

6﹒有恶意欠逃费(已签订分期付款协议除外)、个人信用信息不良、医疗信用信息不良、暂停基本医疗保险政策的患者。

(二)实施区域

县域范围内的县、乡(镇)二级医保定点医疗机构。

五、工作流程

(一)入院手续。在县域内定点医疗机构,符合住院条件的实施对象,持本人城乡居民基本医疗保险卡、本人有效身份证件、本人户口本复印件(含户主页)办理入院手续,并签订“先诊疗后付费,一站式结算”协议后,无需交纳住院押金,直接住院治疗。定点医疗机构只收存患者的基本医疗保险卡原件和患者户口本复印件(含户主页)、有效身份证件;若是低保人员还需提供低保证复印件。

(二)费用结算。患者出院时,各定点医疗机构即时结报城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、贫困人口补充医疗保险后,剩余个人应承担的费用由患者自付结清。

对于确有困难,出院时无法一次性结清自付费用的患者,可通过与定点医疗机构签订《“先诊疗后付费”住院费用延期(分期)还款协议书》,明确还款时间后,方可予以办理出院手续。对于住院时间较长,医疗费用较高的参保患者,定点医疗机构可根据实际情况,自行制定医疗费用分阶段结算具体办法,以防止定点医疗机构垫付费用过多,影响正常工作运转。

(三)基金拨付。各定点医疗机构要按照协议规定,每月5日前,向社保部门提出结算申报,社保部门要在5个工作日内完成结算,严禁以各种理由违规拖欠定点医疗机构的医保经费。同时社保部门要根据各定点医疗机构的垫资情况,适当缩短资金拨付周期,并积极探索实施医保基金预拨付制度。

六、相关要求

(一)紧密衔接,助推“一站式结算”。县人社、民政、财政等部门及各商业保险机构要积极主动与医保定点医疗机构对接落实相关补助方案,同时安排人员在定点医疗机构窗口协助办理,在病人出院结算时完成所有补助,住院患者只承担个人自付部分。同时要紧密衔接,加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助的信息互联互通,加大“一站式”结算的推进力度,真正实现参保患者在定点医疗机构结算医疗费用时,只支付个人承担的医疗费用,减少参保患者“垫资跑腿”的现象。各相关部门要积极建立基于城乡居民基本医疗保险信息系统的一站式结算服务平台。民政、财政部门,各商业保险机构要主动与人社部门对接,落实信息系统“一站式”即时结算服务,整合社保、商业保险、民政等部门报销程序,实现信息系统“一站式”结算服务,方便群众和医疗机构结算服务,确保“一站式”结算服务政策落实到位。

(二)落实人员信息识别。各乡镇、公安部门、民政部门要积极主动作为,将所有农村户籍人口、城市三无人员和低保人员信息和属性,统计后提交至人社部门,人社部门要在医保信息管理系统中进行标注,病人在住院刷卡登记时第一时间可以准确识别,方便群众就医和医院落实政策。

(三)加大宣传力度。各乡镇、部门、医疗机构要加大对农牧民群众、城市三无人员和低保人员的宣传力度。医疗机构作为落实此项工作的主体,要让全体医务人员、导医和窗口工作人员全面掌握政策要点,主动给前来住院就诊的患者进行宣传,使“先诊疗后付费”和“一站式结算”服务便民政策家喻户晓,人人皆知,并在医疗机构显著位置摆放活动式民、汉两种文字宣传栏、结算流程图以及导诊图、结算窗口标识、宣传单等。

(四)强化制度建设。各相关部门要进一步加大患者就医诚信体系建设,特别是人社部门要将个人就医费用信用情况与个人或者家庭就医信用记录相互关联,采取恶意欠逃费人员“事后严惩”和“连带责任”等方式方法,加大恶意欠费惩戒力度。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度和欠费预警机制。对于恶意拖欠住院费用的人员,定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗后付费”便民优惠政策(急、危、重症伤等抢救情况除外),并及时向社保部门报告患者信息,社保部门锁定其社会保障卡,实行患者就医诚信等级管理,且今后不再享受“先诊疗后付费”政策,直到所欠费用全部还清。也可以根据合同的约定,向人民法院起诉,申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。各乡镇政府要密切配合相关部门做好恶意欠费、逃费人员的费用追缴工作,采取有关措施进一步予以防范和遏制。但是,对于自付费用确实有困难的,经各乡镇、村等基础核实后,要积极协调多方予以救治。

(五)强化风险防范。各相关部门、定点医疗机构要强化法律保障,进一步加强《侵权责任法》相关医疗责任部分及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2017〕20号)的学习和贯彻落实,切实维护医疗机构和患者的正当权益。司法部门、金融机构要积极协助和指导医疗机构制定《“先诊疗后付费,一站式结算”协议书》《“先诊疗后付费”住院费用延期(分期)还款协议书》《“先诊疗后付费”医疗费用分阶段结算办法》规范性文书,确保文书能够正常使用,维护医疗机构及患者的合法权益。

社保部门、卫生计生监督执法部门要积极配合公安、司法等部门支持医疗机构加大对恶意欠逃医药费人员的打击力度,对于情节严重的要追究法律责任。财政部门和社保部门、医疗机构要强化防风险能力,建立健全财务风险预警指标体系,合理设定风险警戒线,动态跟踪各类敏感性预警指标情况。各部门要通力合作加大事前、事中、事后常态监控体系,在财务风险出现之前,及时发出预警,提出有效的防范措施,防范化解各类资金运转风险,保障农村户籍人员、城市三无人员和低保人员医疗救治需求和医疗机构的合法权益。同时建立联席会议制度,对恶意欠费、逃费人员建立黑名单制度,在各相关部门和各乡镇、村、社区内通报,督促恶意欠费、逃费人员及时补交住院医疗费用,联席会议每隔2个月召开一次,重大恶意欠费、逃费事件随时召开。会议地点设在县卫计委,由县卫计委组织牵头。

(六)加强绿色通道建设。各级医疗机构要建立农村户籍人口、建档立卡贫困人口、城市三无人员、低保人员绿色救治通道和危急重症患者救治绿色通道,设置扶贫病房,出台相关优惠政策。财政部门要积极建立医疗机构恶意欠费、逃费专款救助机制,对医疗机构出现的政策性亏损及时进行补助,保证医疗机构正常运行。

(七)规范医疗服务行为。各医保定点医院要进一步推进基层首诊负责制,病人初诊的医院为首诊医院,初诊的科室为首诊科室,首先接诊的医师为首诊医师,凡来医院就诊病人,均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重,危及生命的情况下应就地抢救。同时,要严格落实有关法律法规、规范性文件,以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,在保障医疗质量与安全的基础上,合理控制医疗费用,减轻群众看病负担。各相关部门要加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制,加强对医保、民政救助基金的使用管理。

七、实施步骤

(一)组织启动。2018年8月,各相关部门要根据本方案,结合实际制定具体落实推行的实施细则配套方案,为开展“先诊疗后付费,一站式结算”提供政策制度的保障。

(二)全面实施。2018年8月,各相关部门、各定点医疗机构,全面启动“先诊疗后付费,一站式结算”服务工作。

(三)总结推广。工作启动后,各相关部门、医疗机构要及时总结、推广先进经验和做法,对全面实施阶段进行评估,进一步调整完善工作方案。

八、保障措施

(一)提高认识,加强领导。实行“先诊疗后付费,一站式结算”服务模式,是有效解决农牧区基层群众患者垫资压力和费用负担,充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、大病救助等医疗保障、救助政策合力,确保农牧区患者得到及时救治的有效方式。各相关部门、定点医疗机构要把推进这项工作作为当前一项政治任务,加强统筹协调、抓好落实。

(二)完善制度,明确责任。各相关部门、定点医疗机构要结合实际,对本《实施方案》进行细化和完善。各医保定点医疗机构要确定“先诊疗后付费,一站式结算”工作的管理和实施部门,组织医院门诊、住院、财务和医保等部门,简化就诊程序,优化服务流程,改革医疗收费制度。社保部门要加强医保资金使用情况监管,调整资金拨付方式,对参保患者多、垫资压力大的定点医疗机构,要尽可能缩短资金拨付周期,要在符合财务基金管理规范的前提下,积极探索实行预付款制度。

(三)大力宣传,积极推进。各相关部门、定点医疗机构要开展系列宣传活动,通过新闻媒体、互联网、电视报刊、院内专栏等形式,向社会广泛宣传有关政策,提高群众知晓率,让农牧民群众主动配合医院,做好“先诊疗后付费,一站式结算”工作,尽可能在出院结算时结清住院个人自付费用,保证医院正常运营。

各乡镇、各相关部门(包括:发改、人社、财政、民政、法院、公安、司法、农业、各金融机构、各商业保险机构、各定点医疗机构)要确定一名分管领导和一名联系人,于2018年9月8日前将工作任务落实联系人信息反馈至县深化医改领导小组办公室(县卫计委);各相关部门要结合本实施方案于9月10日之前将各自出台的配套措施方案一并报送县医改办。此外,各相关部门、定点医疗机构要在每月20日之前,将工作进展情况同时报县深化医改领导小组办公室(卫计委),所有材料一式两份,一份word版,一份pdf版(加盖公章),发到指定邮箱。

联 系 人:王露晗 

联系电话:0996-4026428

邮    箱:2236399237@qq.com

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