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关于印发2014年尉犁县新型农牧区合作医疗管理办法(试行)的通知

新各乡镇人民政府,县直各部门、各企事业单位:
《2014年尉犁县新型农牧区合作医疗管理办法(试行)》已经县人民政府同意,现印发你们,请认真贯彻落实。

 

尉犁县人民政府办公室
2014年1月10日


2014年尉犁县新型农牧区合作医疗
管理办法(试行)

第一章    总  则

第一条  为提高全县农牧民的健康水平,逐步建立和完善农牧民社会医疗保障体系,根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)、《关于进一步做好自治区新型农牧区合作医疗有关工作的通知》(新卫农卫发〔2011〕12号)、《关于印发新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗转诊转院管理暂行办法》(新卫农卫发〔2009〕42号)、《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)、《关于调整和完善自治区新型农牧区合作医疗补偿办法的通知》(新农卫组办发〔2012〕7号)、《关于印发自治区推进新型农牧区合作医疗支付方式改革试点工作实施方案的通知》(新卫农卫发〔2012〕10号)的精神,为使我县农牧民群众享受到基本的医疗卫生服务,切实解决农牧民因病致贫和因病返贫的问题,结合我县实际制定本办法。
第二条  新型农牧区合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农牧民自愿参加,以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第三条  任务与目标
新型农牧区合作医疗实行政府资助为主,集体扶持、农牧民个人缴费相结合的资金筹措方式,统筹资金的管理实行“县办县管”方式。
在全县农牧区建立起新农合“一卡通(医疗卡)”与健康档案、基本公共卫生服务、医院管理等网络化、规范化、制度化的信息系统,使之成为涵盖农村居民参合、就医、即时结报、预防保健、妇幼保健、健康信息等功能到位的新型农牧区医疗卫生保障体系的综合健康“一卡通”。鼓励红十字会、残联、妇联、社会团体及个人积极参与,多方争取资金,完善和健全资金的收缴、管理工作,形成稳定、可持续发展、管理规范的资金分配和补偿机制。
第四条  县、乡两级人民政府,坚持在群众自愿的基础上,积极推行新型农牧区合作医疗工作,把提高农牧民抵御大病医疗风险,做为本级政府的重要职责。
第五条  凡在县内从事新型农牧区合作医疗的部门、单位和参加合作医疗的农牧民都应遵守本办法。
第六条  本办法由县人民政府组织实施,县卫生行政部门负责指导、监督和执行。 

第二章    组织领导机构

第七条  县人民政府成立由县宣传、编委、发改、教育、民政、财政、人事、农业、广电、卫生、药监、扶贫、物价、残联等部门组成的新型农牧区合作医疗管理委员会(以下简称管理委员会),下设县新型农牧区合作医疗管理中心(以下简称县合管中心)。县合管中心设在县卫生局。
县合管中心在县新型农牧区合作医疗管理委员会的领导下,履行下列职责:
一、贯彻落实党和国家有关建立新型农牧区合作医疗制度的方针、政策,结合本县实际拟定推行新型农牧区合作医疗制度的具体规定和措施,经批准后组织实施;起草新型农牧区合作医疗工作计划和总结;定期向县新型农牧区合作医疗管理委员会汇报工作;接受县新型农牧区合作医疗管理委员会的监督和指导。
二、负责新型农牧区合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认;对新型农牧区合作医疗定点医疗机构进行监督检查和指导。
三、负责新型农牧区合作医疗管理办法及相关配套文件的起草、并组织实施。
四、负责新型农牧区合作医疗相关医疗卡的核发。
五、负责调解、仲裁新型农牧区合作医疗制度运行中发生的争议、纠纷。
六、为新型农牧区合作医疗参与者提供咨询服务。
七、为全县新型农牧区合作医疗的宣传、动员、教育工作提供支持。
八、收集、统计新型农牧区合作医疗的有关资料,填报各种报表并及时整理归档。
九、负责全县新型农牧区合作医疗基金的帐务管理,审核合作医疗参加者的费用补偿,审核各定点医疗机构发生的费用。
十、负责新型农牧区合作医疗基金集中核算和预决算工作。
十一、负责新型农牧区合作医疗参加者费用补偿的每月公示工作。
十二、负责新型农牧区合作医疗定点医疗机构费用结算人员的业务培训,每年不少于2次。
县合管中心在每乡派驻一名驻乡卫生院的合管员,驻乡合管员接受县合管中心和乡卫生院的双重管理,其职责为:
一 、在县合管中心直接领导下工作,驻乡期间委托乡卫生院院长代管。
二、协助本乡(镇)新型农牧区合作医疗管理委员会办公室做好农牧区合作医疗政策的宣传、讲解。
三、负责本乡(镇)参合农牧民医药费用审结、上报。
四、协助本乡(镇)新型农牧区合作医疗管理委员会办公室做好合作医疗信息的收集、整理、统计、上报,以及辖区内参合农牧民相关信息的登记和录入,并认真复核确保信息准确无误。
五、认真对在辖区内定点医疗机构就诊的门诊、住院参合病人进行核查,对违规行为提出处理意见和建议,并及时上报县合管中心。
六、认真核对就诊参合农牧民身份证、合作医疗卡等相关证件,做到人、卡相符,防止冒名顶替。
七、认真接待参合农牧民咨询,使用文明用语,态度和蔼,服务热情。耐心做好解释工作,对农牧民提出的问题认真做好登记,并及时反馈。
八、负责管辖区内参合农牧民合作医疗卡遗失补办初审手续的审查,严格执行合作医疗有关政策,并报县合管中心补办。
九、每月对定点医疗机构上报的参合农牧民患者门诊、住院原始凭证进行审核,并对医疗机构上报结算凭证做双签字。按政策规定,认定补偿类别和金额,并对档案进行归档、整理。
十、督导检查定点医疗机构的医疗服务质量和行为,每日对驻乡定点医疗机构门诊、住院病人及其工作人员进行监督、巡视,并做好记录,检查处方、病历和有关凭证并及时反馈。
十一、严格审查定点医疗机构用药情况,对不合理用药做出初审意见。
十二、做好设备的维护与保养,保证正常运行。
十三、每月对本乡(镇)参合农牧民在各级定点医疗机构门诊及住院病人补偿情况进行公示,并上报县合管中心。
十四、按照《合作医疗管理办法》第三十一条有关规定保质保量完成工作。
十五、每月按照《尉犁县新型农牧区合作医疗门诊总额预付和住院床日付费实施办法(试行)》对乡、村级定点医疗机构进行绩效考核并将考核结果上报县合管中心。
十六、做好县合管中心临时交办的工作任务。
第八条  乡(镇)人民政府成立由财政所、卫生院、农经站、民政办等有关人员和农牧民群众代表组成的乡(镇)新型农牧区合作医疗管理委员会,下设办公室。办公室主任由乡(镇)人民政府分管卫生工作的领导兼任。乡(镇)新型农牧区合作医疗管理委员会组成成员如有调整应及时上报县合管中心。
乡(镇)新型农牧区合作医疗管理委员会办公室的职责是:
一、负责本乡(镇)农牧民参加新型农牧区合作医疗的组织、协调和管理工作。
二、负责本乡(镇)新型农牧区合作医疗的宣传、教育、动员和咨询服务工作。
三、对村级新型农牧区合作医疗定点机构进行检查、指导和管理。
四、负责本乡(镇)新型农牧区合作医疗证(卡)的复核、审定工作;根据农户提供的缴款凭证,编制参加新型农牧区合作医疗人员花名册(一式两份,一份报县合管中心,一份留存),做好交接并及时发放到农户手中。
五、完成本乡(镇)新型农牧区合作医疗参加人员的相关信息录入。
六、负责对本乡(镇)参加新型农牧区合作医疗缴费人员(以户为单位)的初审等工作,并定期报县合管中心备案。
财政所在乡(镇)新型农牧区合作医疗管理委员会和县财政局的领导下,负责按时收缴本乡镇农牧民参加新型农牧区合作医疗的资金,并及时上缴县财政,由县财政及时划拨到县农牧区合作医疗管理中心的专设帐户。
第九条  各乡(镇)行政村成立村级新型农牧区合作医疗管理小组。由乡(镇)管理委员会上报县合管中心备案。村级新型农牧区合作医疗管理小组负责本行政村的新型农牧区合作医疗工作。管理小组成员由村委会主任、出纳、乡村医生、村民代表组成。职责是协助本乡镇财政所按时收缴本行政村农牧民参加新型农牧区合作医疗的资金;监督本村卫生室的医疗卫生服务质量;监督本村新型农牧区合作医疗资金的使用情况;收集有关信息;监督参合者的就医行为。
第十条  为保证我县新型农牧区合作医疗工作的健康发展,县、乡两级政府分别成立由人大、纪检、监察、审计、农牧民代表组成的新型农牧区合作医疗管理监督委员会(以下简称合监委),如有人员变动应及时上报县合管中心。其职责是:监督我县新型农牧区合作医疗工作是否按计划进行;县财政和个人缴费两部分资金是否足额到位;经费补偿支出使用是否合理;医疗服务收费价格是否合理;农牧民对新型农牧区合作医疗工作和定点医疗机构的服务是否满意。县、乡两级新型农牧区合作医疗管理监督委员会定期开展工作,并及时向县、乡(镇)新型农牧区合作医疗管理委员会反馈督查情况。

第三章    参加对象及其权利与义务

第十一条  参合对象
以家庭为单位,凡属新疆尉犁县农村户籍或在尉犁县内农村地区居住期满5年以上,从事农林牧渔业生产活动或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员及其子女均可参加新农合。
鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险,确有困难的,可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合,但二者不能兼保。
第十二条  申请参加新型农牧区合作医疗的农牧民,以户为单位,按家庭总人口计算,不得选择性参加。
第十三条  参加者的权利
一、按规定享受医疗卫生服务及其新型农牧区合作医疗费用的补偿。
二、有权对新型农牧区合作医疗管理和医疗卫生服务质量进行监督、举报和投诉其违约行为。
三、有权提出建议和要求。
第十四条  参加者的义务
一、按时缴纳新型农牧区合作医疗资金。
二、遵守新型农牧区合作医疗章程和有关规定,不得转让权利。
三、妥善保管新型农牧区合作医疗的有关证件、凭证和卡。
四、检举破坏新型农牧区合作医疗的行为及冒名顶替等违规现象。
第十五条  参合人员出国定居、参军、户籍迁出或死亡的,已缴纳的个人基金不予退费,参合关系自行中止。当年参合,次年未参合者,门诊、住院补偿按新农合自然年度自动终止。
第十六条  新型农牧区合作医疗卡在下年度未经县合管中心复审的,其新型农牧区合作医疗卡和慢性病处方本无效。

第四章    基金筹集

第十七条  新型农牧区合作医疗基金主要由各级人民政府财政补助和农牧民个人自愿缴纳构成:
一、参加新型农牧区合作医疗的农牧民每人每年缴纳80元。
二、参加新型农牧区合作医疗每人每年各级财政补助标准按上级有关文件规定执行。
第十八条  纳入最低生活保障范围内的五保户、军烈属、特困户、低保户等参加新型农牧区合作医疗个人需缴纳的资金,由县民政局、残疾人联合会与各乡镇将人员信息核对后,从县医疗救助基金中直接划拔到乡镇,由乡镇上缴县财政新农合基金专户。
第十九条  集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新型农牧区合作医疗制度的资金由县合管中心统一接收。
第二十条  农牧民个人缴纳的新型农牧区合作医疗资金应由财政所负责收取,并及时转入县财政局新型农牧区合作医疗基金专户。
第二十一条  新型农牧区合作医疗资金每年筹集一次。
一、宣传筹资时间
每年10月开始征缴下一年度个人参合费用,每年12月20日为个人交纳新型农牧区合作医疗资金截止时间,逾期不能补交。12月25日前,要将农牧民个人参合缴费、民政或社会团体等代缴的农牧民个人参合费用,全部足额划入县财政新农合基金专户中。12月31日前,县合管中心会同乡(镇)合管办以户为单位,为已缴纳新型农牧区合作医疗资金的农户发放新型农牧区合作医疗卡。
二、参合农牧民缴费基础信息填写须知及使用新农合软件缴费操作过程
(一)参合农牧民缴费基础信息填写须知
征缴机构在收缴参合农牧民个人缴费时,需手工填写参合农牧民缴费基础信息作为存档内容。以户为单位,准确无误填写每一名缴费人员姓名(各民族缴费人员姓名均填写全称)、性别、出生年月、身份证号(没有办理身份证的未成年人提供户口本复印件)、合作医疗证号。因特殊情况不能完整填写参合农牧民缴费基础信息时,可以收集家庭中(以户为单位)每一名缴费人员的户口本复印件和合作医疗卡复印件、一寸近期照片及联系方式。
(二)参合农牧民使用新农合软件缴费操作过程
1.征缴前准备工作
(1)确定各乡(镇)参合征缴工作的执行机构:参合征缴工作启动前,由县新农合管理委员会确定各乡(镇)参合征缴工作具体执行机构,由县合管中心信息管理员在新型农牧区合作医疗信息管理系统(以下简称“新农合系统”)中增加对应的征缴点,并分配系统登录账号及密码。
(2)基础硬件设施配备:征缴工作开始前,县新农合管理委员会要确保各征缴机构配备计算机和打印机,有条件的征缴机构可以架设网络与县合管中心实现数据实时传输,无网络条件的征缴机构必须配备U盘用于数据报送。
(3)人员培训及系统安装:征缴基础准备工作完成后 ,县新农合管理委员会要积极与提供新农合系统技术服务的机构联系,组织参与征缴工作的相关操作人员进行技术培训,同时完成新型农牧区合作医疗参合缴费系统(以下简称“缴费系统”)的安装、配置工作。
2.具体工作步骤
(1)参合征缴人员信息导出:由县合管中心信息管理员,使用新农合系统导出当前本县的参合人员电子版明细清单,将清单以网络传输、U盘传送的方式分发到各征缴机构。
(2)各征缴机构接收数据:各征缴机构将接收到的电子版参合人员信息清单,导入到缴费系统中。
(3)参合缴费及清单打印:各征缴机构工作人员,根据缴费农牧民的合作医疗证编号、身份证号、姓名等信息在缴费系统中查找出参合人员信息,在系统中勾选对应信息,确认登记并完成参合明细信息的打印。
(4)参合信息核对上报:各征缴机构每天要核对缴费系统中统计的征缴金额与实际收费情况是否一致,每天要定时向上级主管部门汇报本征缴机构的参合登记人数、户数、金额等情况,有网络条件的机构数据实时自动报送县合管中心,没有网络条件的机构,要定期使用U盘将参合征缴数据报送县合管中心。
三、运行年度:每年1月1日至12月31日。

第五章    基金管理

第二十二条  新型农牧区合作医疗基金实行全县统筹,由县财政局在县农业银行设立新型农牧区合作医疗基金账户,专户管理,专款专用。
第二十三条  县合管中心按照坚持科学分配基金比例,兼顾住院、门诊双收益;分类实施,尽力保障,规范运行;正确引导病人流向,充分利用基层卫生资源,体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则,负责编制新型农牧区合作医疗管理办法、基金年度预决算,报县新型农牧区合作医疗管理委员会和县财政部门审批。
第二十四条  县新型农牧区合作医疗基金实行县级统筹、分级核算、总量控制、节余转用的管理模式。
第二十五条   农牧民参加县新型农牧区合作医疗,应进行注册登记,以户为单位办理尉犁县新型农牧区合作医疗卡(以下简称医疗卡),持医疗卡到新型农牧区合作医疗定点医疗机构就诊。
第二十六条 参合农牧民县外转诊转院实行逐级转诊转院和县合管中心审批备案制。
一、参合农牧民住院原则上应先就诊于乡、县级定点医疗机构。新农合患者(急危重患者除外),须先在县医院就诊,县医院根据患者的病情和当前的技术水平进行诊治,确因技术水平所限,不能救治的患者,县医院要严格按照转诊转院相关规定,经县医院院内专家会诊,出具疾病诊断证明书,说明转诊理由,并做好登记备案工作后,交由患者或家属到县合管中心办理备案和转诊转院手续。县医院要加强转诊转院管理,制定切实可行的责任制和责任追究制。
二、急危重患者转诊转院按自治区转诊转院有关规定执行。
三、对特殊重大疾病(如先天性心脏病、大静脉先天性畸形、白血病、各类癌症、终末期肾病、精神类疾病、艾滋病合并症、血友病、唇腭裂等)需转自治区治疗的患者,患者或亲属持疾病诊断证明书到县合管中心备案并开具转诊转院手续。
四、凡遇特殊情况(如双休日、法定节假日),未经县合管中心登记备案转诊转院至县外任意一级定点医疗机构的,需在入院时提交身份证(或户口本)、新农合卡和县医院出具的证明,并在入院后5个工作日内,由本人或家属及时与县合管中心联系并登记备案。
五、对未经县医院诊治,自行前往县外医疗机构就诊的患者,按违规转诊转院处理。除不享受所在定点医疗机构的优惠服务政策外,其住院补偿费用在政策规定补偿比例的基础上降低20个百分点。县合管中心不再补办转诊转院手续。
六、已转入县外定点医疗机构的参合患者,因病情确需转往上级定点医疗机构诊治的,接诊定点医疗机构应在填写县合管中心出具的《新型农牧区合作医疗转诊转院通知书》(以下简称《通知书》)中“接诊意见”一栏内填写转诊转院意见。对转往自治区级定点医疗机构且已出具《通知书》但又无法接诊的参合农牧民患者,自治区级定点医疗机构应在《通知书》的“接诊意见”栏内填写具体原因。
七、对已开具《通知书》转往同级或上一级定点医疗机构的参合农牧民患者,该医疗机构又无法诊治的,接诊定点医疗机构应在《通知书》中“接诊意见”栏内填写具体原因后,立即转入同级或上级定点医疗机构。
八、参合农牧民患者身份确认:县外定点医疗机构凭参合患者身份证(或户口本)、新农合卡等有效证件认定其参合身份。对入院时不能及时提供有效证件的,各级定点医疗机构应在患者入院24小时内(如遇双休日、法定节假日顺延)及时通知参合农牧民提供相关证件。
九、参合农牧民曾在自治区级定点医疗机构住院诊治,因病情需要再次入住时,凭县合管中心出具的《通知书》,即可认定转诊转院程序合规。《通知书》中“接诊意见”栏内无须相应级别定点医疗机构填写接诊意见。
十、参合农牧民在外地因病住院的,原则上应先就诊于当地乡、县级定点医疗机构。
十一、转诊转院出院后结报所需材料:
(一)新农合卡;
(二)身份证或户口本复印件;
(三)出院小结、医学诊断证明书;
(四)住院病历首页复印件(急诊病人需提供住院病历前3页);
(五)医药费用清单;
(六)医药费用统一收据(发票);
(七)新型农牧区合作医疗出院结算补偿结算单;
(八)《通知书》(特殊情况、特殊急危重症参合患者除外);
(九)独生子女证或光荣证复印件(特定人群);
(十)计划生育部门证明(或生育服务证、准生证)复印件(特定人群);
(十一)外地务工或长期居住证明原件(特定人群)。
第二十七条  医疗机构要严格执行《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》、《新疆维吾尔自治区基本药品增补目录(2011年版)》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2006年版)》以及《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2006年版)〉诊疗项目及医疗服务设施项目的通知》(新卫农卫发〔2011〕6号)和《关于印发新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗医用耗材目录(2012年版)的通知》(新卫农卫发〔2012〕14号)、《关于调整自治区新型农牧区合作医疗药品目录的通知》新卫农卫发〔2013〕16号文件精神,《国家基本医疗保障医疗康复项目》(以上统称“农合目录”)。
凡参加新型农牧区合作医疗的农牧民患者就诊时使用“农合目录”以外的一切门诊及住院费用,由接诊医疗机构填写清单,并由患者本人或其家属同意并签字后,方可使用。凡未经患者本人或家属同意并签字使用的,患者有权向定点医疗机构拒付上述医疗费用,费用由该医疗机构自行承担。
各级医疗机构严格按照医疗机构级别和临床适应症使用农合目录内药品。
第二十八条 县合管中心对县内定点医疗机构实行门诊总额预付和住院床日付费方式。
在动态调整新农合支付标准的前提下,探索新农合对我县定点医疗机构提供医疗服务的适宜支付方式,规范医疗服务行为,既遵循医疗原则,方便医生因病施治,又调动医疗服务工作和控制费用的积极性,变“被动控费”为“主动控费”,弥补现行费用控制措施中的不足,有效控制不合理医疗费用过快增长,降低管理成本,促进服务模式转变,更好地满足参合农牧民的基本医疗服务(具体实施办法详见《尉犁县新型农牧区合作医疗门诊总额预付和住院床日付费实施办法(试行)》)。

第六章    基金的分配和使用

第二十九条 基金的分配:新型农牧区合作医疗基金在累计提取合作医疗风险金10%以后,剩余的新型农牧区合作医疗基金分为门诊统筹基金、住院医疗统筹基金、大病统筹基金。
一、门诊统筹基金在累计提取风险基金后,门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的25%,人均门诊统筹基金不低于70元,主要用于补偿参合人员普通门诊、一般诊疗费和慢性病可报医疗费的补偿。
二、住院统筹基金在累计提取风险基金后,占剩余统筹基金的65%,主要用于对参合农牧民患者达到住院起付线标准后的医疗费用的补偿、住院分娩的定额补偿。
三、大病统筹基金。主要用于参合人员患特殊重大疾病和单次住院医疗费用超过3万元以上(常规住院补偿后的剩余可报医疗费用的补偿),原则上大病统筹基金占提取风险基金后统筹基金的10%左右。
四、风险基金(10%)。主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等,原则上风险基金要保持在当年统筹基金总额的10%,由州卫生局、财政局共同管理。
门诊统筹基金、住院医疗统筹基金、大病统筹基金由县合管中心、财政局统筹管理。
各类统筹基金账户分别核算、分开管理,门诊统筹基金、住院医疗统筹基金、大病统筹基金可互相调剂使用。
第三十条 基金的补偿模式、标准
农合补偿模式为“住院统筹+门诊统筹+大病统筹”。总的原则是:保障适度、收支平衡,实行分门别类、分段按比例补偿。
一、门诊统筹基金
(一)门诊费用补偿
门诊费用由一般诊疗费、普通门诊医药费和慢性病门诊医药费用构成。
1.补偿对象:所有新农合参合人员。
2.补偿机构:乡、村新农合定点医疗机构。
3.补偿范围:
(1)一般诊疗费:挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费不含药品费)以及药事服务成本。参合人员每次就诊个人自付1元,新农合基金支付7元。
(2)普通门诊医药费:灌肠、小型清创缝合、拔火罐等常规治疗费;B超、心电图、放射、化验等常规检查费;《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗和服务设施项目目录(2006年版)》、《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗和服务设施项目目录(2006年版)〉诊疗项目及服务设施项目的通知》(新卫农卫发〔2011〕6号)内的医用材料费;《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》(乡级及以下)内的药品费。
参合门诊病人须持农合卡在乡、村两级定点医疗机构就诊。慢性病患者持慢性病人员门诊治疗证等有效证件在县级以上(包括县级)定点医疗机构就诊。
4.补偿比例:
一般诊疗费和普通门诊补偿标准:乡、村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例分别为80%和90%,乡级单次门诊补偿封顶额为30元(含一般诊疗费),村级单次门诊补偿封顶额为20元(含一般诊疗费),参合人员年内门诊就诊次数不限。
普通门诊口服药品每人每次限制三日量,注射剂每人每次限制一日量且限医疗机构内使用不得外带。
5.补偿方式:补偿总额预付
门诊统筹费用按照“总额包干、限额预付、超支不补、结余归己”门诊总额预付的方式,向乡、村两级定点医疗机构支付门诊统筹费用。门诊统筹费用总额预算以乡镇、村(社区)为单位实行一年一定,定额确定后,分期支付。支付前,对乡、村两级定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行捡查和评估。
(二)慢性病门诊医药费补偿
1.补偿病种:糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。(参照《尉犁县新型农牧区合作医疗特殊、慢性病种门诊治疗暂行办法》)。
2.补偿范围:适用于治疗慢性病所需的医疗费及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗和服务设施项目目录(2006年版)》、《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗和服务设施项目目录(2006年版)〉诊疗项目及服务设施项目的通知》(新卫农卫发〔2011〕6号)内的医用材料费;《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》(乡级及以下)内的药品费。
3.慢性病补偿比例:不设起付线,慢性病门诊带药量口服药一般不超过十五天,注射剂一般不超过五天,按其可报医疗费用的40%进行补偿,全年累计封顶线为2000元,与普通门诊就诊费用分别计算,资金从门诊统筹基金中支出。
一般慢性病的补偿费用不得与普通门诊补偿费用重复累加。
4.重大慢性病补偿比例:恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者治疗的医疗总费用比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行,资金从住院统筹基金中支出。
5.克汀病和结核病先兑付项目补助资金,剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。
6.慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过规定的住院封顶线。
7.确定大病(慢性病)的程序:
(1)患者向县合管中心提出申请,并提供县及县以上二级医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关病历检查报告。经县合管中心审核登记并报县卫生局批准后,发放慢性病人员门诊治疗证。慢性病患者应遵循就近治疗原则,并在指定的定点医疗机构就诊。
(2)糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病等慢性病的诊断机构为二级甲等及以上的医疗机构。
(3)慢性病的鉴定每年一次,于每年的三月三十一日前完成,恶性肿瘤、尿毒症等大病可凭二级甲等及以上医疗机构的就诊病历和诊断证明等材料随时鉴定。
(4)慢性病就诊定点在尉犁县医院及县级以上定点医疗机构。慢性病患者在县外定点医疗机构就诊,应按第二十六条参合农牧民县外转诊转院规定执行。
二、住院医疗统筹基金
(一)住院医疗费补偿是指按定点医疗机构出具的住院结算单总额减去不予补偿范围的费用。
住院医疗费补偿设立起付线和封顶线标准。定点医疗机构:乡镇卫生院起付线80元,“农合目录”内的医疗费用补偿比例为100%;县级医院起付200元,“农合目录”内的医疗费用补偿比例为80%;地(州、市)级起付线350元,“农合目录”内的医疗费用补偿比例为60%;自治区级起付线500元,“农合目录”内的医疗费用补偿比例为50%。县级非定点医疗机构起付线为500元;地(州、市)级和自治区级非定点医疗机构起付线为800元。
对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低20个百分点。
区外定点医疗机构以当地卫生行政部门批准公布的名单为准。区外定点医疗机构起付线与区内同级别定点医疗机构起付线保持一致,对未按程序办理转诊转院手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20个百分点,在区外非定点医疗机构就诊的参合农牧民患者医疗费用不予补偿。
各定点医疗机构不得随意取消和降低起付线标准。
起付线以下为个人自付部分。参合农牧民同一年度内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的,起付线须重复计算(恶性肿瘤放化疗的参合农牧民患者除外);同一年度内因患同一种疾病连续转院治疗,不重复扣除起付线,但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。
对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在县级及以下定点医疗机构住院不设起付线。
(二)住院分娩补偿实行定额补偿
1.正常分娩补偿。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩(顺产、正常剖宫产、阴道助产)先执行农村孕产妇分娩定额补助500元后,再执行新农合基金分娩定额补偿。农合补偿超过300元的按300元补偿,不足300元的按实际发生费用补偿。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金不得超过正常分娩医疗总费用。
2.病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩(如发生产前、产时、产后并发症等)所发生住院医疗费用,先按照农村孕产妇分娩定额补助500元,可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行,若参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足500元的,按照500元予以保底补偿。
3.其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩,在年内应持参合分娩产妇的农合卡复印件、户口簿(或身份证)复印件、生育证(准生证)复印件、出生证或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、申报单到县合管中心申请审核,并按住院分娩补偿有关政策执行。
(三)重大疾病保障救治工作
1.特殊重大疾病住院补偿:
(1)补偿范围:在新农合运行年度内,参合人员住院符合自治区卫生厅、民政厅、财政厅《关于印发新疆维吾尔自治区扩大农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案(试行)的通知》(新卫农卫发〔2011〕17号)规定的8类40种病种和新增的肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、糖尿病(Ⅱ型)、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道裂等,属特殊重大疾病补偿范围。
(2)补偿标准:特殊重大疾病补偿实行定点定额限价包干据实补偿,不再设起付线,不受最高支付限额、常规补偿比例、新农合目录限制。对持有当地民政部门证件的五保户、低保户、困难优抚对象,其发生单次特殊重大疾病住院费用补偿按照新农合基金承担70%、民政部门承担30%的比例予以补偿;非民政救助对象的,其发生的重大疾病住院费用按照新农合基金承担70%,剩余医疗费总费用由大病统筹基金按照30%的比例予以补偿。
(3)补偿方式:执行特殊重大疾病的定点医疗机构必须实行住院费用即时结报。
2.其他大病补偿
(1)补偿范围:在新农合运行年度内,参合人员住院符合住院病种(不含特殊重大疾病补偿范围),其单次住院医疗费用超过3万元的,属其他大病补偿范围。
(2)补偿标准:对参合人员单次住院医疗费用在3-6万元(含6万元)的,常规住院补偿外的剩余可报医疗费用由大病统筹基金再按照65%予以补偿;6-10万元(含10万元)的,按照75%的比例予以补偿;10万元以上的,按照85%的比例予以补偿;最高补偿金额为10万元,不抵顶常规住院补偿最高支付限额。
(3)补偿方式:参合人员住院终结,持农合卡(或居民健康卡)、户口薄(或身份证)、住院诊断证明、住院统一发票、住院医疗费用清单到县合管中心办理大病补偿手续。
3.认真实施“春苗工程”—自治区儿童先天性心脏病医疗救助项目
根据自治区人民政府办公厅《关于印发“春苗工程”—自治区儿童先天性心脏病医疗救助项目实施方案的通知》(新政办发〔2011〕28号)要求,对已参加新农合的患儿,由新农合、城乡医疗救助资金及自治区财政筹措资金按4:3:3的比例承担每例住院患儿手术费用,即由新农合基金支付40%的手术费用、城乡医疗救助资金支付30%的手术费用、自治区财政补助30%的手术费用。要求先天性心脏病患儿手术费用实行即时结报,先由各定点救治医院全额垫付,出院后由各地新农合经办机构按结算标准和支付比例定期同定点救治医院进行结算。
三、优惠政策
(一)老年人和计划生育家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇,对其参合后所发生的住院医疗费用补偿,可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点,此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。
(二)中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用,可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。
(三)属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇,可同时享受县级及以下定点医疗机构零起付和补偿比例提高5个百分点。
(四)定点医疗机构优惠政策:尉犁县医院给予住院的参合患者住院医疗总费用减免5%的优惠政策(享受农村孕产妇补助的患者不享受此优惠政策)。县合管中心鼓励各县外定点医疗机构做更大的优惠,并报县合管中心备案并实施。
(五)保底补偿。参合农牧民在乡级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用,按补偿比例补偿不足80元的,实行最低80元的保底补偿。
(六)新生儿补偿:新农合年度筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿,在产后10日(含10日)内,因疾病住院而发生的医药费用纳入补偿范围。新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内不予补偿,新农合年度筹资时未出生且已随父母一起参合的新生儿,因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内按规定给予补偿。
鼓励孕产妇为即将出生的孩子提前缴纳参合资金。
四、封顶线
封顶线是指年度内新型农牧区合作医疗给予参合农牧民医疗费用统筹补偿的最高额度。封顶线标准为80000元,包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等,以每位参合农牧民年内实际获得补偿金额累计计算。
五、健康体检
(一)健康体检对象
新农合健康体检对象(受检者)是当年参合且上年新农合运行年度内未得到住院和门诊任何补偿的参合农户,以户为单位每户推荐一人参加健康体检。
(二)健康体检时间、方式
健康体检原则上在参合的下一年度进行。可以采取常年健康体检与集中健康体检相结合的方式。常年健康体检是指受检者在健康体检年度内自主选择时间到指定医疗机构接受体检;集中健康体检是指受检者在规定时间内集中在指定医疗机构内接受体检,也可由指定医疗机构提供上门体检服务。
(三)健康体检资金使用
健康体检资金原则上利用家庭账户或门诊统筹当年结余资金,承担健康体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。
(四)健康体检项目
确定健康体检项目,在一般体格检查和三大常规检查等基础项目检查外,由受检者从血糖、肝功能、胸透或胸片、心电图、B超(肝胆脾或肾脏膀胱前列腺或子宫附件)、妇科常规检查、血液生化检验、传染病检测(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)等项目中可选择四项以上的检查项目,但要一次查完。
医疗机构要为受检者建立健康档案。建档工作严格按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范(2011版)》执行,体检表格上要留有受检者的签名和联系电话。
(五)健康体检经费拨付
根据确定的新农合健康体检项目的收费标准,结合医疗机构提供的优惠条件,合理确定新农合基金支付标准,原则上收费标准应让体检服务的供方、需方和支付方均能接受。
体检工作完成后,将体检机构、受检者名单、体检项目、体检费用等公示,公示期间无异议或举报的,方可将健康体检经费拨付医疗机构。
(六)其他
实施健康体检,应视各统筹地区门诊统筹基金结余情况而定,但应与基本公共卫生服务均等化中提出的居民健康档案和健康体检工作相互衔接。
第三十一条 基金的补偿程序和方法
一、补偿方式
(一)门诊医药费补偿。(详见第三十条门诊统筹基金)
(二)住院费用补偿。
1.参合农牧民在已与我县开展即时结报的定点医疗机构住院的医药费用,属新型农牧区合作医疗基金支付的部分,可先由定点医疗机构先行垫付补偿费用。
县内定点医疗机构先行垫付的补偿费用,实行二级审核,每月的21-23日由乡镇合管员初审,25日乡镇合管员报县合管中心复审,县合管中心次月25日前向财政局申请拔付补偿基金。
县外定点医疗机构先行垫付的补偿费用,实行一级审核,每个月的5日前由定点医疗机构将上一个自然月的住院患者详细资料报我县合管中心,县合管中心合管员审核后报财会人员,县合管中心于25日前向财政局申请拔付补偿基金。
2.经县合管中心批准转到未与我县开展即时结报的定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,由患者先行支付。回县后,凭农合卡、身份证或户口簿、就诊医疗机构的医学诊断证明书、出院小结、住院病历首页复印件(急诊需提供住院病历前3页)医药费用清单、医药费用统一收据(发票)、新型农牧区合作医疗出院结算补偿结算单、《通知书》(特殊情况、特殊急危重症参合患者除外)、独生子女证或光荣证复印件(特定人群)、计划生育部门证明(或生育服务证、准生证)复印件(特定人群)、外地务工或长期居住证明原件(特定人群)到县合管中心按规定审核报销。
3.在县外疆内打工、暂住、探亲时因急诊住院(不包括住院分娩)发生的医疗费,凭本人有效证件、村级证明和外地非营利性医疗机构的正规发票及医药费用清单、急诊诊断证明书、身份证或户口簿、住院病历首页复印件,经县合管中心审核核实后,按照同级别医疗机构补偿比例给予补偿。
4.参合农牧民就诊需持合作医疗卡自行选择县内指定的合作医疗定点医疗机构就诊住院,入院时未出示合作医疗证的患者且就诊医院已按自费患者结算过的,合管中心不予补偿。
5.参合农牧民住院期间,因所就诊的定点医疗机构不能进行住院疾病有关的检查,需到其他定点医疗机构检查的所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。
跨年度住院补偿标准以出院日期为准。
二、支付方式
实行后付制,由驻乡(镇)合管员按月集中汇总,在规定时间内报县合管中心审查合格后,由县合管中心向其支付垫付的补偿费用。
第三十二条 二次补偿范围
在新农合运行年度内,新农合统筹基金结余率(不含风险基金)预计在20%以上的,可对新农合运行年度内已发生住院补偿的参合农牧民实行二次补偿。
一、补偿范围:凡在新农合运行年度内,参合农牧民发生住院补偿,但累计住院补偿费用,尚未达到规定封顶线的参合农牧民(重大慢性病、住院正常分娩补偿除外),均属二次补偿范围。
二、补偿标准:对参合农牧民住院可补偿费用按比例进行二次补偿。具体为,参合农牧民第二次补偿应补金额=参合农牧民第一次住院时应补偿的费用×(本年度内合作医疗统筹基金预计结余总额÷本年度内合作医疗统筹基金预计补偿总额)。
三、补偿规定:凡在新农合运行年度内,第二次补偿费用与原来已得到补偿费用的总和不得超过规定封顶线;多次住院已获得补偿的参合农牧民,二次补偿时只按照第一次住院可补偿费用计算;对享受保底补偿的,若第二次补偿已超过原最低补偿标准,按第二次补偿金额减去已发的最低补偿额进行补偿。二次补偿的比例视资金结余情况而定。
四、二次补偿不作为经常性补偿项目,是否进行由县合管中心视新农合统筹基金运行情况而定。
第三十三条 参合农牧民在患病期间所发生的符合《医用耗材目录》范围内费用,按照单价500元(含500元)以下的医用耗材全部纳入补偿范围;单价超过500元的医用耗材,使用国产耗材个人先自付20%、进口(合资)耗材个人先自付40%比例,剩余部分纳入补偿范围。
《医用耗材目录》范围以外的医用耗材,医疗机构在使用前,应事先向患者或家属予以说明并征得患者或家属同意,未经同意擅自使用的,由医疗机构自行承担。
第三十四条 下列情形不属新型农牧区合作医疗补偿范围 
一、根据定点医疗机构级别,凡《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》(村、乡、县级)超出定点医疗机构级别药品使用范围和未涉及到的药物,非治疗性带“健”字的药品,保健品、补品及相关产品。
二、凡未列入新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2010版)表格中的诊疗项目。
三、普通病房单人间、双人间床位费、会诊费(院外)、急救车费用、就(转)诊交通费、空调费、电视费、电话费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费等一切非治疗性开支的费用和其他特需生活服务费。
四、义齿、义眼、按摩、健美、美容、假发、磁疗用品、减肥、增肥以及非功能性整容、矫形手术等一切非疾病治疗的费用。
五、斗殴、酗酒、自杀、服毒、自杀自残、犯罪行为、帮工负伤、工伤事故、交通事故等外伤。
六、各种不育不孕、性功能障碍的检查与治疗的费用。
七、治疗性病、戒毒和戒烟的费用。
八、各种医疗咨询,医疗鉴定,健康体检,各种研究性、临床验证性诊疗项目。
九、经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。
十、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目,自购药品,近视眼矫形手术。
十一、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
十二、因不接受预防接种所致疾病的医疗费用。
十三、突发公共卫生事件、暴发食物中毒等所支出的医疗费用。
十四、对定点医疗机构超范围、超标准诊疗和违反相关规定发生的不合理费用,一经核实,由定点医疗机构按照相关管理规定自行全额承担。

第七章    医疗卫生服务体系

第三十五条 各定点医疗机构要本着便民利民、就近就医的原则,尊重参合农牧民就医的自主选择权。参合农牧民在自治区范围内新农合定点医疗机构就诊,要力争做到“自由选择、自主择医、登记备案、即时结报”。
各级定点医疗机构严格执行自治区规范统一的住院接诊流程。
一、参合患者持农合卡、身份证(或户口本)原件在门诊挂号后进行门诊就诊,门诊接诊医生根据参合患者病情开具《入院通知书(住院证)》。
二、参合患者持农合卡、身份证(或户口本)、《入院通知书(住院证)》,前往县内定点医疗机构住院管理部门办理住院手续,住院管理人员负责审核、登记、办理入院手续并在其住院病案首页加盖“新农合”印章。
患者出院时定点医疗机构按合作医疗补偿比例直接报销补偿部分,并将每天住院病人的相关信息录入计算机,上传到新农合系统,于每月20日前由定点医疗机构将住院人次、费用、应补偿额汇总后,将汇总表及住院病人原始发票复印件、用药清单、病人身份确认、相关证明材料(如计划生育准生证、身份证等复印件)、病历等上报县合管中心,由县合管中心审核后于次月领取补偿金。县外就诊则按照我县转诊转院的相关程序办理。
三、参合患者办理完上述流程后,正式住院治疗。
四、出院前一日,参合患者持农合卡、身份证(或户口本)前往定点医疗机构新农合管理部门办理出院结算优惠确认手续,定点医疗机构新农合管理部门填写《尉犁县新型农牧区合作医疗住院优惠审批单》并报本单位出院财务结算部门。
五、参合患者出院当日前往定点医疗机构出院结算处办理正式出院结算手续,定点医疗机构出院结算部门填写《尉犁县新型农牧区合作医疗出院结算补偿结算单》。对跨年度补偿外转病人在次年2月底前上报乡镇合管办,否则逾期不予补偿。
各级定点医疗机构要开展转诊转院流程“一条龙”服务,并在前五款基础上制作简单明了、通俗易懂并配有维汉两种文字的住院接诊流程图,悬挂或张贴在门诊部、住院部等显著位置,方便参合患者快捷办理住院手续。
六、县、乡两级定点医疗机构接诊流程可在本条前五款基础上简化其接诊流程。
七、各级定点医疗机构要在办理入院手续的地方设立有明显标识的新农合审核管理窗口,严格核实参合农牧民身份,主动提醒参合农牧民带齐所需材料。
八、参合农牧民在已与我县开展即时结报的定点医疗机构住院就诊,实行定点医疗机构医疗费用即时结报制。
县新农合管理中心在已与我县开展即时结报的各级定点医疗机构初审垫付补偿费用时,可按照定期补偿总费用的10%预留监管基金,每年底对定点医疗机构进行考核,考核合格后,金额返还。
九、经登记备案到未与我县开展即时结报的定点医疗机构就诊的参合农牧民,实行医疗费用先由个人支付,出院后实行返县凭据审核报销制,逐步过渡到即时结报制。
第三十六条 县合管中心根据《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点医疗机构管理办法》,对符合定点医疗机构条件的单位签订《尉犁县新型农牧区合作医疗定点医疗机构服务协议》。经县合管中心确定公布的定点医疗机构有:乡镇级,各乡镇卫生院、村卫生室。县级,县医院、县妇幼保健院。地州级,巴州人民医院、二七三医院、新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院、巴州燕赵蒙医院、库尔勒市第一人民医院、库尔勒市第二人民医院、库尔勒市维吾尔医医院、哈力馨蒙西医医院。自治区级,自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院、新疆医科大学第二附属医院、新疆医科大学第五附属医院、自治区肿瘤医院、自治区中医院、新疆医科大学第六附属医院(自治区建工医院)、自治区维吾尔医医院、自治区胸科医院、新疆生产建设兵团医院、兰州军区乌鲁木齐总医院、乌鲁木齐市第四人民医院、乌鲁木齐市妇幼保健院、乌鲁木齐友谊医院、武警新疆总队医院、解放军474医院(空军医院)、自治区职业病医院、新疆医科大学第六附属医院、乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院)、自治区第一济困医院、自治区第二济困医院、自治区传染病医院、乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院、新疆心脑血管病医院(民营)。
合作医疗定点医疗机构如有变更由县合管中心根据情况另行确定。
各级定点医疗机构必须严格执行物价部门核定的统一收费标准。
第三十七条 新型农牧区合作医疗定点医疗单位每年审核一次,符合认定条件,模范遵守各项规章制度,群众评议好的医疗单位继续保留,群众评议差的取消定点资格。评议工作由县合管中心负责进行。
第三十八条 新型农牧区合作医疗定点医疗机构职责
一、遵守医疗规范,增强服务功能,提高服务质量,完善服务机制,满足农牧民群众防病治病的需要。
二、认真执行新型农牧区合作医疗门诊、急诊、住院、转院等各项规定。
三、严格执行首诊负责制,热心为农牧民患者服务。
四、各级定点医疗机构要严格控制自费药品、自费检查项目的使用和自付医药费用占总医药费用的比例。
自治区级医疗机构“农合目录”外的药品和诊疗费用占医药总费用的比例不得超过20%;地(州、市)级以下定点医疗机构,新农合目录外药品和诊疗费用占医药总费用的比例不得超过15%;县级定点医疗机构不得超过5%;乡级医疗卫生机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。
对定点医疗机构超范围、超标准诊疗发生的不合理费用,一经核实,由定点医疗机构自行承担。
尉犁县以外的各级定点医疗机构要根据自身实际,制订并落实对参合农牧民的各项优惠政策和措施。
五、接受医疗服务质量和医药费用的监督检查。
第三十九条 县新型农牧区合作医疗管理委员会对参与新型农牧区合作医疗服务的县、乡两级医疗机构实行资格确认、定点动态管理。经考核审查合格的,确认为新型农牧区合作医疗定点服务医疗机构,发放“新型农牧区合作医疗定点服务医疗机构”资格证书,并向社会公布。
第四十条 参加新型农牧区合作医疗的农牧民因病可凭本人的农合卡,在本县境内自主选择优质、价廉、方便、安全的新型农牧区合作医疗定点服务医疗机构就诊。
第四十一条 新型农牧区合作医疗定点服务医疗机构在接诊参加新型农牧区合作医疗患者时,必须坚持先验证登记,后处置的原则。
第四十二条 参加新型农牧区合作医疗的农牧民因户口迁移离开本县或死亡的,其所在村民委员会应在30日内报告所在乡镇合管办,由乡镇合管办在接到报告之日起7日内到县合管中心办理注销等手续。

第八章    监督管理

第四十三条 新型农牧区合作医疗银行专用账户的设立,由县财政部门指定,接受县新型农牧区合作医疗管理监督委员会、县财政和审计部门的监督。
第四十四条 县财政、审计部门每年对县新型农牧区合作医疗基金的收支和管理情况进行一次审计,并向县新型农牧区合作医疗管理委员会、县政府报告审计情况,向社会公示审计结果。
第四十五条 县新型农牧区合作医疗定点医疗机构,应公示新型农牧区合作医疗基本用药和基本医疗服务项目及就诊补偿办理工作程序。
第四十六条 县新型农牧区合作医疗管理委员会办公室向社会公布新型农牧区合作医疗投诉电话(人大:4022510、政协:4022623、纪检监察室:4022138、合管中心:4023107),并自接到投诉之日起15个工作日内对投诉事项给予回复。

第九章    奖  罚

第四十七条 对认真执行新型农牧区合作医疗管理工作的乡镇村组和个人,年终由各级政府给予表彰和奖励。
第四十八条 对截留、挪用、占用新型农牧区合作医疗基金及利息的单位和个人,要追究单位负责人和责任人的法律责任。
第四十九条 参加新型农牧区合作医疗的农牧民有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医疗费用外,视其情节轻重,给予处罚,构成犯罪的,移交司法机关处理。
一、将本人农合卡转借给他人就诊的;
二、开虚假医药费收据、处方,冒领合作医疗补偿资金的;
三、因本人原因,不遵守新型农牧区合作医疗实施办法(试行),造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;
四、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的;
五、利用农合卡在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
六、其他违反新型农牧区合作医疗管理规定的行为;
第五十条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评,并责令限期整改。拒不整改或整改无效的,取消其定点资格,并追究负责人责任。对相关医务人员建议取消其新型农牧区合作医疗处方权,并建议单位对其作出相应的纪律处分。对该医疗机构给与违规办理参合农牧民医疗总费用1-10倍的扣款。
给予医疗机构负责人及其相应责任人违规办理参合农牧民医疗总费用1-10倍的扣款,构成犯罪的移交司法机关处理,要求定点医疗机构制定详细的管理办法规范其工作人员的行为。
一、对新型农牧区合作医疗工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响新型农牧区合作医疗工作正常进行的;
二、没有对患者及其相关证件进行审查,造成非参合人员患者冒名顶替参合人员就医并导致骗取农合统筹基金的;
三、违反卫生部门制定的住院病人管理规定,收治的住院参合患者住院期间不在医院接受治疗,利用做假帐、假病历、假处方、出具虚假医疗票据和门诊病人挂名住院等手段串通参合患者虚报、冒领、骗取农合基金的;
四、串换药品、诊疗目录、服务设施等收费项目,将属于参合患者自付的医疗费用记入农合统筹基金支付范围的;给参合患者直接或变相销售化妆品、生活用品的;
五、违反诊疗技术常规,人为的将应一次连续住院过程分解成两次或多次住院的;
六、参合患者因定点医疗机构造成的医疗事故及后遗症所发生的费用,从农合统筹基金中支付的;
七、未经参合患者或其家属同意,定点医疗机构向参合患者提供自费药品、诊疗和服务设施项目医疗服务的;
八、以住院天数或住院费用超标为由将已收住院尚未治愈且本医疗机构有能力治疗的病人转出或强制出院的;
九、未按规定严格控制自费药品、自费检查项目使用比例的;
十、各定点医疗机构在参合农牧民患者住院期间使用与该患者病情无关的药物、检查、治疗和违规滥用药品的;
十一、违反《尉犁县新型农牧区合作医疗门诊总额预付和住院床日付费实施办法(试行)》相关规定的。
第五十一条 各乡(镇)合管员在督导和检查中有下列行为之一者,视其情节轻重,给予处分,构成犯罪的移交司法机关处理,并对未履行职责的合管员给予基金损失总额1-5倍的扣款。如合管中心在日常监督检查中发现有如下行为,对相应合管员给予合作医疗基金损失总额1-10倍的扣款。
一、监管不到位,未及时发现医疗机构违规行为,影响新型农牧区合作医疗工作正常进行的;造成合作医疗基金损失的;
二、未及时发现非参合人员冒名顶替参合人员就诊或发现后没有制止也未及时(24小时以内)上报县合管中心,造成新农合统筹基金的损失的;
三、未及时发现定点医疗机构违反卫生部门制定的住院病人管理规定,收治的住院参合患者住院期间不在医院接受治疗,利用做假帐、假病历、假处方、出具虚假医疗票据和门诊病人挂名住院等手段串通参合患者虚报、冒领、骗取农合基金或发现后没有及时制止也未及时(24小时以内)上报县合管中心,造成新农合统筹基金损失的;
四、未及时发现定点医疗机构工作人员串换药品、诊疗目录、服务设施等收费项目,将属于参合患者自付的医疗费用记入农合统筹基金支付范围的;给参合患者直接或变相销售化妆品、生活用品的现象或发现后没有及时制止也未及时(24小时以内)上报县合管中心的,造成新农合统筹基金损失的;
五、未及时发现定点医疗机构在诊疗过程违反诊疗技术常规,人为的将应一次连续住院过程分解成两次或多次住院的,或发现后没有及时制止也未及时(24小时以内)上报县合管中心的,造成新农合统筹基金损失的;
六、未及时发现定点医疗机构在向参合患者提供自费药品、诊疗和服务设施项目的医疗服务是未经参合患者或其家属同意或发现后没有及时制止也未及时(24小时以内)上报县合管中心的;
七、未及时发现定点医疗机构工作人员未按实施方案严格控制自费药品、自费检查项目使用比例的,或发现后没有及时(24小时以内)上报县合管中心的;
八、未及时发现定点医疗机构工作人员在参合农牧民患者住院期间使用与该患者病情无关的药物、检查、治疗和违规滥用药品的,或发现后没有及时(24小时以内)上报县合管中心的;
九、在对医疗机构日常督导、检查工作中未每天做记录或做假记录,未发现医疗机构有违规行为,未能及时(24小时以内)上报县合管中心;
十、对定点医疗机构每月上报补偿结算未能认真审核或审核中发现问题未能及时(24小时以内)上报县合管中心的;
十一、不能按合作医疗管理办法中第三十一条中有关规定保质保量完成工作,发现一次给予合管员200元扣款;
十二、各乡(镇)合管员驻乡其间不能服从管理,未能执行请销假制度的,发生一次给予合管员200元扣款;
第五十二条 全县各族干部群众如发现定点医疗机构及其工作人员为参合农牧民提供医疗服务时出现第五十五条所列行为的,可向尉犁县合管中心举报投诉,一经查实视情况予以奖励,具体举报奖励比例和标准如下:
一、违规金额在1000元(含1000元,下同)以下的按实际违规金额的50%给予奖励,奖励金额不足50元的按50元奖励。
二、违规金额在1000元以上5000以下的按实际违规金额的40%给予奖励,奖励金额不足500元的按500元奖励。
三、违规金额在5000元以上10000以下的按实际违规金额的30%给予奖励,奖励金额不足2000元的按2000元奖励。
四、违规金额在10000元以上50000以下的按实际违规金额的20%给予奖励,奖励金额不足3000元的按3000元奖励。
五、违规金额在50000以上的按实际违规金额的10%给予奖励,奖励金额不足10000元的按10000元奖励。
六、对举报查实的违规行为不涉及金额的可以酌情奖励举报人。
七、举报违规奖励金从被举报定点医疗机构5%的预留金和医疗机构违规罚款中支付。
八、举报电话:4021015     4023107

第十章    附  则

第五十三条 本办法由尉犁县新型农牧区合作医疗管理中心负责解释,本办法在执行中有不完善之处,由县新型农牧区合作医疗管理中心提出完善意见,经县人民政府常务会议修改后一并执行。
第五十四条 本办法所指乡镇级定点医疗机构为乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心,村级定点医疗机构为村卫生室和城市社区卫生服务站。
第五十五条  本办法自县人民政府批准之日起开始实施(试用期一年自2014年1月1日-2014年12月31日)。                        
第五十六条  本办法与以往制定的办法有不同之处,按本办法实施。未尽事宜,请与尉犁县型农牧区合作医疗管理中心联系。联系电话:4021015    4023107

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