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关于印发尉犁县重点优抚对象医疗保障“一站式”即时结算服务工作实施方案的通知

各乡镇人民政府,县直各有关部门、单位:

《尉犁县重点优抚对象医疗保障“一站式”即时结算服务工作实施方案》经县人民政府研究同意,现印发你们,请认真贯彻实施。

 

 

尉犁县人民政府办公室

                                 2013527 

尉犁县重点优抚对象医疗保障“一站式”

即时结算服务工作实施方案

 

根据自治区民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅《关于进一步加强优抚对象医疗保障工作的通知》(新民发〔200945号)、《关于在全区推行优抚对象医疗“一站式”即时结算服务保障机制的通知》(新民发〔201180号)文件要求,切实保障重点优抚对象医疗待遇,方便重点优抚对象就医,结合我县实际,制定本方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导,以城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗为依托,以城乡医疗救助、医疗补助和医疗优惠为辅助,个人适当承担,与国家基本医疗保险制度相衔接,与当地经济发展水平相适应的重点优抚对象医疗费“一站式”即时结算服务体系,形成“制度健全、标准合理、程序简捷、运行高效”的新机制,全面提高优抚医疗保障水平。

二、医疗补助的重点优抚对象范围

本方案中重点优抚对象是指本县户籍的按照国家规定享受定期优抚对象抚恤和生活补助的人员共51人。其中:退出现役的一至十级残疾军人14人(因战、因病、因公致残的残疾军人);“三属”人员2(因公牺牲军人遗属、烈士遗属、病故军人遗属);在乡复员军人23人(1954年试行义务兵退役制度前参军的无工作单位的人);享受生活补助的参战参核人员12人。前款所列对象除一至六级残疾军人外,均称其他优抚对象。

三、部门职责

(一)民政部门负责制定政府医疗补助有关政策并组织实施和管理,审核、认定重点优抚对象的身份,建立重点优抚对象医疗信息资料档案,制发《优抚对象就医证》。要将符合条件的重点优抚对象纳入城市或农村医疗救助范围;对年老体弱、行动不便的优抚对象参保、就医等要主动协调解决,及时全面掌握重点优抚对象的就医情况,及时增减人员,核实有关信息。

(二)财政部门要合理安排重点优抚对象医疗补助资金,并会同审计等有关部门,加强对重点优抚对象医疗救助资金的管理使用情况进行监督、检查和审计。

(三)人力资源和社会保障部门要将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、大额医疗费用补助等管理工作,按规定保障的优抚对象,享受相应的医疗保险待遇,按预算管理要求编制优抚对象医疗补助资金年度预算,报同级财政部门审核。

(四)卫生部门要加强对具体提供重点优抚对象基本医疗保障服务定点医院的监督管理,规范医疗服务行为,提高服务质量,保障医疗安全,落实医疗优惠减免制度,落实优质服务措施。指导医疗机构从医保和新农合管理系统接入重点优抚对象医疗费“一站式”结算系统,保证重点优抚对象在定点医疗机构实行“一站式”直接结算,并做好重点优抚对象就医程序中的各项衔接、服务和结算工作。按规定保障重点优抚对象享受相应的医疗保障待遇,并向民政和财政部门提供重点优抚对象医疗保障待遇的落实情况。

四、资金来源、用途与管理

(一)重点优抚对象医疗补助资金来源

1.上级拨付的医疗救助专项资金、州财政预算资金;

2.在上级拨付重点优抚对象医疗补助专项资金的基础上,按照当地城乡居民人口总数每年每人不低于2元的标准列入财政预算,即:尉犁县人口6.7万人计算总共13.4万元;

3.福利彩票公益金中安排的优抚对象医疗补助资金;

4.接受社会捐助的资金;

5.其他资金。

(二)重点优抚对象医疗补助资金主要用途

1.用于一至六级残疾军人起付标准以下、最高支付限额以上,以及个人支付的医疗费用补助;

2.用于重点优抚对象所在单位无支付能力和无工作单位的七至十级残疾军人旧伤复发的医疗补助;

3.用于未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗及医疗费用负担较重的其他优抚对象的补助。

(三)医疗补助资金的管理

1.重点优抚对象医疗补助资金纳入财政专户,专帐管理,单独核算,专款专用,不得虚报冒领、挤占挪用;

2.县人力资源和社会保障局要建立重点优抚对象医疗补助资金专帐,用于办理医疗补助资金的核拨、支付等业务。当年结余资金,结转下一年度继续使用,不得平衡预算或挪作他用。

五、医疗服务减免、各项优惠

(一)服务减免

卫生部门对重点优抚对象在定点医院就医时,凭《优抚对象医疗证》优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院,并享受下列医疗优惠减免待遇:

1.免收普通门诊挂号费、门诊出诊费、急诊观察床位费;

2.住院病人享受以下优惠减免:

1)心电图、B超、化验等各类检查费减免10%

2)注射费、换药费、护理费、床位费、药品费减免10%

3)卫生费、服装费、空调费、取暖费免收;

4)危、急重症和75岁以上患者住院抢救、治疗的,救护车接诊费半价计收。

(二)各项优惠

国家规定享受定期的重点优抚对象抚恤和生活补助的、已领民政部门统一发的重点优抚对象就医证的一至六级残疾军人和其他优抚对象相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗,并按规定享受城市或农村医疗救助及优抚对象医疗补助待遇。使用人工晶体、人工关节、心脏起搏器、支架等体内放置材料的,个人自付20%费用不予报销。

1.一至六级残疾军人就医发生的费用,符合《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》 (简称三个目录)规定的,由医疗机构按照统筹地医保规定标准即时支付后,符合城市或农村医疗救助条件的按照规定从城市或农村医疗救助基金中直接救助,剩余部分从优抚对象医疗救助资金中全额直接补助。一至六级残疾军人,因患城镇职工基本医疗保险范围以外的职业病,住院所产生的医疗费用,由统筹地医疗机构从优抚对象医疗补助资金全额解决。

有工作单位的一至六级残疾军人随单位参加城镇职工基本医疗保险,按规定标准缴费,单位有困难的经统筹地人力资源和社会保障、民政、财政部门共同审核认定后,由统筹地县财政安排资金。

无工作单位的一至六级残疾军人参加相应基本医疗保险缴费部分,经统筹地人力资源和社会保障、民政、财政部门共同审核认定后,以统筹地上年度在岗职工平均工资作为缴费基数,由残疾军人户口所在地县财政安排资金。

2.七至十级残疾军人(含伤残民兵、民工)、三属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受生活补助的参战、参核退役军人 七至十级残疾军人及其他优抚对象在定点医疗机构就医产生的费用,符合“三个目录”规定的,由医疗机构按照统筹地医保规定即时支付后,符合城市或农村医疗救助条件的按照标准从城市或农村医疗救助基金中直接救助,剩余部分由医疗机构按照50%的比例,从优抚对象医疗补助资金中直接支付。每人每年不超过3万元。

七至十级残疾军人旧伤复发,已参加工伤保险的由工伤保险基金支付;未参加工伤保险的由所在单位解决,单位无支付能力或无工作单位的,由本人向户口所在地的民政部门提出书面申请,经审核认定后,从城市或农村医疗救助资金中按照85%的比例给予补助,每人每年不超过4万元。

城镇户口的七至十级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险,有工作单位的由所在单位按规定缴费,所在单位确有困难,由重点优抚对象所在地政府通过城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金等帮助缴费参保。

未在城镇职工基本医疗保险保障范围内的城镇其他优抚对象,按规定参加城镇居民基本医疗保险;居住在农村的优抚对象,参加新型农牧区合作医疗。参合费用由优抚对象所在地从农村医疗救助资金中帮助缴费参保。

六、就医程序

(一)住院。经确认需要住院的,凭医生开具的住院单,到相应定点医院住院。急症时可先住院,三日内补办相关手续。

(二)转院。病情确需转院,按尉犁县城镇职工医保、城镇居民医保和新农合转诊、转院政策规定执行。未经批准自行转院的,费用自理。

(三)慢性病就医。参加城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的重点优抚对象,领取了相关部门制发的慢性病就医证,凭证按慢性病就医有关规定执行。

七、重点优抚对象住院医疗结算程序

(一)重点优抚对象在县内住院治疗的,持《优抚对象医疗证》在定点医疗机构进行住院登记,出院时城镇职工基本医疗保险卡、城镇居民基本医疗保险卡、新型农牧区合作医疗卡在定点医疗机构住院时,在定点结算窗口办理城镇居民(职工)医疗保险、新农合医疗报销和减免结算手续,同时通过重点优抚对象医疗保障管理系统办理重点优抚对象住院医疗补助兑付手续,经定点医疗机构定期到民政局审核后,最后再与社保局进行医疗补助结算,确保重点优抚对象参保的报销补偿、定点医疗机构的优惠减免和政府的医疗补助“三项待遇”一并进行,同步落实,即时结清。

(二)重点优抚对象需要到外地住院治疗的,出院后持相关手续办理城镇居民(职工)医疗保险、新农合医疗报销和减免结算手续,结算完毕后到县民政部门申请审核住院医疗补助,填写《优抚对象住院医疗补助申请审核表》,连同医院报销凭证等相关资料,再到县社保局按规定,通过重点优抚对象医疗保障管理系统办理重点优抚对象住院医疗补助结算手续。

八、工作要求

实施重点优抚对象医疗费“一站式”即时结算工作,是国家关心革命功臣,解决他们医疗难问题的一项重要工作,对于促进军队和国防建设具有长远意义。各部门、各级医疗机构要高度重视,充分认识该项工作的重要性和紧迫性。根据各自工作职责,密切配合,抓紧时间,落实责任,确保重点优抚对象医疗费“一站式”结算工作顺利进行。重点优抚对象要自尊、自爱,深切体会开展医疗费“一站式”即时结算工作是党和政府对重点优抚对象的关心、关爱,严格按规定就医,不得弄虚作假、假公济私,一经发现,按有关规定严肃处理。具体工作人员要严格按照规定,认真做好重点优抚对象医疗费“一站式”即时结算的服务工作。

九、法律责任

(一)工作人员有下列行为之一的,追究相关人员的责任。

1.违反规定审批重点优抚对象医疗保障待遇的;

2.出具重点优抚对象虚假诊断、鉴定、证明的;

3.不按相关规定标准发放医疗保障资金的;

4.虚报冒领、贪污占用重点优抚对象医疗救助资金的。

(二)重点优抚对象所在单位未按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用,按照国家《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。

(三)重点优抚对象如恶意拖欠医疗费、骗取医疗补助,由县民政部门追回非法所得,本人两年内不得申报医疗补助,情节严重的,停止其享受医疗保障待遇,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(四)重点优抚对象因交通事故、医疗事故、工伤事故、打架斗殴、吸毒、卖淫嫖娼、自伤自残、酗酒等造成的意外伤害,所发生的医疗费用不予报销或补助。

十、附则

本办法所称参战退役军人,是指1954111日以后入伍并参加过抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土和主权完整、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击敌方的军事行动,从军队退役到农村和城镇无工作单位并享受生活补助待遇的退役军人。本办法所称参核人员,是指从19601996年原8023部队及所属部队和其他部队服役并参加过核试验,退役后不符合评残条件,迄今未享受带病回乡退伍军人生活补助的和城镇无工作单位享受生活补助的退役军人。

本办法自发布之日起施行,原有规定与本办法相抵触的按本办法执行。本办法由县民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生局负责解释。

 

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